Блокада плечевого сплетения: как проводится, противопоказания

Плечевое сплетение в человеческом организме берет свое начало от корешков передних спинномозговых нервов и состоит из образований, которые направляются к верхней конечности. Далее подробно поговорим о видах блокады этого сплетения.

Виды блокады

Различают следующие виды блокад:

• Межлестничную.
• Подмышечную.
• Надключичную.
• Подключичную.

Надключичная блокада: правила проведения, техника и показания

В надключичном районе плечевое сплетение пролегает между ключицей и ребром, что происходит в непосредственной близости от подключичной артерии, располагающейся позади передних лестничных мышц. В отношении к артерии сплетение располагается латерально. Показания к проведению надключичной блокады плечевого сплетения следующие:

• При операциях в районе нижней трети плеча.
• На фоне операций на локтевых суставах.
• При вмешательстве на предплечье.
• При операциях на кисти.

Надключичную блокаду плечевого сплетения могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, посредством нейростимулятора, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения надключичной блокады с применением метода парестезий в роли верификации сплетения оснащение в себя включает:

• Иглу для выполнения манипуляции (затупленная игла длиной три сантиметра).
• Соединительную трубку.
• Пару шприцов объемом 20 миллилитров для проведения блокады.
• Шприц с иглой для местной анестезии кожных покровов.
• Стерильные шарики с салфетками.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают сам нейростимулятор, оснащенный поверхностным электродом, а кроме того, специальной изолированной иглой с острием для пункций. В рамках использования ассистированной техники включается в оснащение также линейный датчик для поиска сплетений.

Препараты для надключичной блокады

Для такой блокады плечевого сплетения могут применяться практически любые местные анестетики. Необходимый объем анестетика для выполнения блокады надключичным доступом, как правило, составляет 50 миллилитров, в соответствии с этим и производится расчет концентрации лекарства, учитывая его максимально допустимые дозы и наличие в анестетическом растворе вазопрессоров. На взгляд специалистов, добавление адреналина желательно, так как это позволяет улучшать качество с продолжительностью блокады, а кроме того, замедляет всасывание местного анестетика.

Осложнения и меры профилактики надключичных блокад

Пункция артерии может свидетельствовать о том, что игла смещается спереди. Манипуляция сама по себе не опасна, правда, может формироваться гематома. При пункциях артерии иглу удаляют. Для обеспечения гемостаза используют сильное придавливание в районе пункции в течение пяти минут. После этого попытки локализации сплетений повторяют, смещаясь несколько назад, иглу вводят в том же направлении.

Начальный ввод небольшого количества раствора при интраневральных инъекциях позволяет продиагностировать расположение иглы, чтобы предупредить возможные неблагоприятные последствия. При вводе большого объема анестетика вполне вероятно развитие длительных нейропатий.

Пневмоторакс может возникать с частотой в три процента. При условии правильного подбора направления иглы его появление практически исключается. В случаях его развития может проявляться типичная клиническая картина. Для ее исключения в сомнительных ситуациях может понадобиться рентгенография грудной клетки. Терапия при этом напрямую зависит от объема, а кроме того, от скорости развития осложнения.

Какие еще техники блокады плечевого сплетения известны?

Межлестничная блокада: правила проведения, техника и показания

Это плечевое сплетение выходит у людей между средней и передней лестничными мышцами. На таком уровне плечевое сплетение представляется в виде стволов. На уровне межлестничных промежутков хорошо доступны средние и верхние корешки сплетения, что объясняет отсутствие анестезии локтевых нервов при данном типе блокады. Анатомическим ориентиром для ввода иглы служат межлестничные промежутки.

Показаниями к выполнению этой блокады плечевого сплетения являются оперативные вмешательства в районе плеча и надплечья. Отсутствие блокады локтевого нерва позволяет использование данной методики для вмешательства на предплечье и кистях только в комбинации с дополнительной блокадой локтевых нервов.

Межлестничную блокаду плечевого сплетения проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, нейростимуляторов, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения межлестничной блокады с применением в роли верификации сплетения методик парестезий, оснащение в себя включает:

• Иглу для манипуляции (затупленная иголка до четырех сантиметров).
• Применение соединительной трубки.
• Использование двух шприцов объемом по 20 миллилитров для проведения блокады.
• Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
• Применение салфеток.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают электрод со специальной изолированной иголкой с коротким острием для пункций. При применении ассистированной техники в оснащение дополнительно включают и линейный датчик для поиска сплетений.

Техника выполнения межлестничной блокады

В рамках выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом пациент укладывается в положение на спину, а его голова должна быть немного повернута в противоположную сторону. При этом руки приводятся к туловищу и ротируются с внешней стороны. Далее производится обработка мест инъекции.

Затем определяются анатомические ориентиры (речь идет о перстневидном хряще, латеральном крае грудиной мышцы и межлестничном углублении). Район проекции бугорка маркируют. Далее производится внутрикожная анестезия.

Подмышечная блокада плечевого сплетения: правила проведения, техника и показания

В подмышечном районе плечевое сплетение представляется тремя пучками, а именно задним, латеральным и медиальным, они так называются из-за подмышечной артерии. Все эти пучки находятся близ подмышечной артерии, являющейся основным ориентиром для этой блокады. Показаниями к блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом выступают операции на предплечье наряду с хирургическими вмешательствами на кистях.

Данную блокаду проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью анатомических ориентиров, парестезии, нейростимулятора, а кроме того, с применением ассистированных методик. Для проведения подключичной блокады с применением в качестве верификации сплетения методики анатомического ориентира или парестезий оснащение, как правило, включает в себя:

• Иглу для манипуляции (затупленную иголка до трех сантиметров).
• Применение соединительной трубки.
• Использование двух шприцов объемом по 15 миллилитров для проведения блокады.
• Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
• Применение стерильных салфеток.

При использовании методики нахождения сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают прибор, оснащенный поверхностным электродом наряду со специальной изолированной иголкой длиной до пяти сантиметров. При использовании ассистированной техники в оснащение включают линейный датчик.

Техника проведения подмышечной блокады

В рамках проведения подмышечной блокады плечевого сплетения техника включает в себя следующие шаги:

• Пациент укладывается в положение на спину, голову слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит на девяноста градусов и сгибает в локтевом суставе.
• Далее производится обработка района инъекции и выполняется изоляция его стерильным бельем.
• Пальпируется подмышечная артерия, что делается как можно более проксимальнее.
• Производится местная инфильтрационная анестезия.
• Затем пальцами фиксируется артерия.

Стоит сказать, что наиболее распространена чрезартериальная техника наряду с методикой периваскулярных инфильтраций.

Подключичная блокада: правила проведения, техника и показания

Рассмотрим подробнее технику подключичной блокады плечевого сплетения.

На уровне подключичных ямок плечевое сплетение представляется сразу тремя пучками. Пучки сплетения могут проходить в едином фасциальном влагалище наряду с подключичной веной и артерией. Собственно подключичные ямки отграничены: спереди они ограничиваются малыми и большими грудными мышцами, посередине ребрами, а сверху клювовидным отростком и ключицей, а кроме того, плечевой костью. Показания к проведению блокады, как правило, следующие:

• Проведение операций на локтевом суставе.
• Выполнение операций на предплечье.
• Проведение операций на кистях.

Подключичную блокаду могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий и ассистированных методик. Для выполнения такой блокады оснащение включает в себя:

• Иглу для выполнения манипуляции (затупленную иголку длиной десять сантиметров).
• Соединительную трубку.
• Два шприца с объемом по 20 миллилитров для выполнения блокады.
• Иглу и шприц для выполнения местной анестезии кожи.

Техника проведения подключичной блокады

Техника выполнения данного типа блокады включает в себя следующие приемы:

• Пациент укладывается в положение на спине, голову больной слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит и сгибает в локтевом суставе на девяноста градусов.
• Производится обработка места инъекции наряду с изоляцией его стерильным бельем.
• Далее определяется анатомический ориентир.
• Точка ввода иглы находится на два сантиметра медиальнее и на столько же каудальнее латеральных краев клювовидного отростка.

В статье были рассмотрены основные техники блокад плечевого сплетения.

Выбор техники блокады плечевого сплетения при операциях на верхних конечностях

Технические аспекты проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно хорошо изучены. Предложено четыре доступа к плечевому сплетению (межлестничный, надключичный, подключичный и аксиллярный) и несколько вариантов блокады при каждом из них. Поэтому при выполнении блокады плечевого сплетения перед анестезиологом всегда встает вопрос: какие доступы и технику блокады выбрать при предполагаемой операции.

Разнообразие техник блокады связано не только с естественным стремлением добиться эффективного обезболивания с минимальным количеством осложнений, но и с недооценкой роли фасциального футляра сплетения, особенно при аксиллярном доступе. Именно фасциальный футляр, окружающий плечевое сплетение, во многом определяет распространение местного анестетика при его инъекции в область сосудисто-нервного пучка.

После того, как в 1964 г. Winnie и Collins продемонстрировали наличие оболочки плечевого сплетения путем инъекции радиоактивного вещества аксиллярным доступом, была выдвинута гипотеза о возможности ограничиться одной инъекцией для блокады всего плечевого сплетения на любом уровне, как если бы нервы были блокированы в эпидуральном пространстве.

Однако клинические исследования этого не подтвердили. E. Lanz и соавт. определяли степень блокады нервов плечевого сплетения, используя различные доступы, и сделали заключение, что они сопровождаются разной степенью блокады нервов:

• При межлестничной блокаде местный анестетик преимущественно достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних стволов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола анестетик достигает позднее и в меньшей концентрации, вследствие чего блокада срединного и локтевого нервов часто не наступает.

• При надключичной технике по Kulenkampff и Winnie местный анестетик хорошо контактирует со всеми стволами плечевого сплетения, однако анестетик не всегда достигает нижнего ствола, поэтому локтевой нерв блокируется только в 80 % случаев, что делает этот доступ показанным при операциях на верхней конечности, локтевом суставе и предплечье с лучевой стороны.

• Аксиллярный доступ обеспечивает преимущественно блокаду срединного и локтевого нервов и менее часто — кожно-мышечного и лучевого нервов, что делает эту технику показанной при операциях в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.

Поэтому при выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:

• межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча);

• надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верхней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе);

• аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудисто-нервного пучка, все операции на кисти).

Вышеизложенные правила имеют большое практическое значение, т. к. позволяют выбрать тот или иной доступ к плечевому сплетению в зависимости от зоны предстоящего оперативного вмешательства, избежать необоснованного использования потенциально опасных высоких блоков (межлестничного, надключичного и подключичного) и прекратить поиски «универсальных» доступов.

После выбора уровня доступа к сплетению необходимо избрать ту или иную технику его блокады. На основании многолетнего опыта мы используем только хорошо себя зарекомендовавшие.

Межлестничный доступ

Техника межлестничного доступа, впервые предложенная в 1925 г. Etienne, стала популярной в клинической практике благодаря работам Winnie. В дальнейшем было предложено несколько техник блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. Задний доступ к сплетению (Pippa et al., 1990) мы не используем, поскольку игла продвигается на большую глубину в непосредственной близости от жизненно важных органов шеи.

Meier и соавт. (2001) модифицировали технику межлестничной блокады, используя более острый угол вкола и латеральное направление иглы, что исключает случайную эпидуральную или субарахноидальную пункцию. Однако направление иглы под острым углом может сопровождаться ранением верхушки легкого и меньшей степенью блокады надключичных нервов шейного сплетения.

Также мы не являемся сторонниками доступов на основании геометрических построений, как при доступе В. С. Соколовского, т. к. при них легко ошибиться и выбрать неверную точку вкола иглы, что приведет к длительному и безуспешному поиску сплетения.

Варианты техники блокады плечевого сплетения при межлестничном доступе

• Etienne, 1925; Winnie, 1970 – Игла вводится под прямым углом к коже на уровне С6 между передней и средней лестничными мышцами
• Гаврилин С. В., Тихонов Л. Г., 1984 – Точка вкола находится на вершине перпендикуляра из середины верхнего края ключицы длиной в 14 линии, соединяющей яремную вырезку и сосцевидный отросток
• Соколовский В. С., 1988 – Точка вкола на пересечении биссектрисы угла, сторонами которого являются ключица и прямая, соединяющая сосцевидный отросток с вершиной угла, с перпендикуляром, восстановленным из середины ключицы
• Pippa et al., 1990 – Точка вкола на 3 см кнаружи от межостистого промежутка С3/С4, игла продвигается в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже
• Meier et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1-2 см выше уровня С6, игла направляется в межлестничном промежутке под углом 30° к коже в каудальном и латеральном направлении

При межлестничном доступе мы используем технику Winnie с обязательным каудальным направлением кончика иглы, что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию, эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное пространство. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады.

Обозначают грудино-ключично-сосцевидную, переднюю, среднюю лестничные мышцы и межлестничный промежуток. Вкол иглы осуществляют на уровне С6 (уровень перстневидного хряща) в промежутке между передней и средней лестничными мышцами под прямым углом к коже (если пальпация затруднена, то пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, что приводит к углублению межлестничного промежутка и облегчает его пальпацию). Затем целесообразно придать игле незначительное каудальное направление (60-70° к поверхности кожи), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию или эпидуральное пространство.

Использование электростимулятора при межлестничной блокаде является обязательным, т. к. в значительной степени позволяет избежать осложнений. Наш опыт свидетельствует о частом раздражении диафрагмального нерва при этом доступе (25-30 % наблюдений). В этом случае иглу следует направить более латерально и добиваться такого ее положения, при котором электрораздражение вызывает сокращение мышц только в зоне предстоящего оперативного вмешательства без индуцированного мышечного ответа со стороны диафрагмы.

Глубина введения иглы при данном доступе обычно составляет 1,5-3 см. Весь объем местного анестетика (25-35 мл для взрослых пациентов) вводится из одного вкола после верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов методом электростимуляции по индуцированному мышечному ответу.

Надключичный доступ

Было предложено несколько техник надключичного доступа, в основе которых способ, описанный Kulenkampff.

Целесообразно привести описание техники блокады по Kulenkampff из «Руководства по местной анестезии» Г. Гиршеля: «У сидящих пациентов нащупывается art. subclavia. Снаружи, на месте, где артерия исчезает за ключицей, накладывается желвак. Это место находится посередине ключицы. …Вкалывается игла длиною 6 см и ведется медиально к первому ребру.

Направление иглы к остистым отросткам 2-го или 3-го грудных позвонков. Ребро попадает под иглу на глубине 12 – 1 – 3 см. Чтобы контролировать глубину проникания иглы, Kulenkampff употребляет маленькую пробочку, сквозь которую проткнута игла и которую можно двигать взад и вперед. Для инъекции Kulenkampff употребляет 20 см3 2% раствора новокаин-супраренина».

Как видно из вышеизложенного, Kulenkampff достаточно подробно описал предложенный им метод обезболивания, указав на необходимость ориентироваться на середину ключицы и на пульсацию подключичной артерии.

Варианты техники блокады плечевого сплетения при надключичном доступе

• Kulenkampff, 1911 – Вкол иглы из точки на 1 см выше середины ключицы к остистым отросткам Т2-Т3
• Шлапоберский В. Я., Глезер М. Ю., 1943 – Точка вкола располагается на 3 см выше ключицы у латерального края кивательной мышцы. Игла продвигается в направлении первого ребра на глубину 2 см
• Winnie et Collins, 1964 – При блокаде используется связь подключичной артерии и сплетения («subclavian perivascular block»). Игла продвигается в межлестничном промежутке с уровня С6 в каудальном направлении
• Murphy, 1944; Пащук А. Ю., 1966 – Вкол иглы производится снаружи пальпируемой подключичной артерии в направлении первого ребра
• Patrik, 1940; Ревенко Т. А., 1959 – Метод создания широкого анестезирующего инфильтрата в области стволов плечевого сплетения
• Ланда М. И., 1969 – Точка вкола иглы расположена в месте пересечения верхнего края ключицы и латерального края наружной яремной вены
• Фурсаев В. А., 1966 – Точка вкола иглы располагается на 1 см выше середины яремно-акромиального расстояния
• Brown et al., 1988 – Блок «по отвесу» («plumb-bob») из точки вкола кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Предложенный Winnie и Collins метод «subclavian perivas-cular block» технически более сложен, а игла попадает в ту же точку плечевого сплетения, как и при технике по Kulenkampff, что лишает его каких-либо преимуществ по сравнению с последней.

При доступе «по отвесу» предполагается, что нервные стволы всегда лежат выше, чем легкое. Рентгенологические исследования подтверждают, что контакт с нервами всегда будет происходить перед контактом с ребром или легкими. Однако, на наш взгляд, при этой технике выполнения блокады игла может пройти через сплетение и, не встретив первого ребра, при дальнейшем продвижении повредить верхушку легкого.

Поэтому в повседневной практике при надключичном доступе мы чаще всего используем классическую блокаду по Kulenkampff с определением точки вкола иглы по В. А. Фурсаеву. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Под голову можно положить тонкую подушку для расслабления шейных мышц и облегчения пальпации подключичной артерии.

Целесообразно использовать следующие ориентиры для определения точки вкола иглы:

• отметить середину расстояния от вырезки грудины до ключично-акромиального сочленения, ориентировочная точка вкола находится на 1 см выше верхнего края ключицы;
• в намеченной точке определить пульсацию подключичной артерии, отметить ее наружный край, проследить с уровня С6 ход межлестничного промежутка и, при возможности, про- пальпировать стволы плечевого сплетения.

На основании этих топографо-анатомических построений выбирается точка вкола иглы (обычно наружный край артерии, если она пальпируется, на 1 см выше верхнего края ключицы). Иглу вводят под углом 60 градусов к фронтальной плоскости в направлении остистого отростка второго или третьего грудного позвонка. Глубина погружения иглы ограничена первым ребром, достижение которого означает, что вся толща плечевого сплетения пройдена. В этом случае иглу следует подтянуть на себя и поиск сплетения повторить. При достижении иглой первого ребра необходимо отметить глубину ее погружения, чтобы при дальнейшем поиске сплетения игла не погружалась глубже первого ребра, поскольку это опасно повреждением верхушки легкого и развитием гемопневмоторакса.

При правильном направлении иглы удается быстро получить индуцированный мышечный ответ на электрораздражение нервов плечевого сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов весь объем анестетика (30-40 мл для взрослых пациентов) вводят из одного вкола без перемещений иглы.

Подключичный доступ

Подключичный доступ предложили Balog (1924), Babitzki (1918) и Labat (1927) в начале прошлого века. Интерес к нему вернулся после описания доступа Raj и соавт. Затем было предложено несколько техник блокады сплетения подключичным доступом.

Однако подключичные доступы с вертикальным направлением иглы могут привести к повреждению легкого и пневмотораксу, чаще у астеничных пациентов, и не должны являться методом выбора, особенно у амбулаторных больных. Borgeat и соавт. модифицировали технику Raj, изменив направление иглы с целью минимизации риска пневмоторакса и улучшения условий для катетеризации сплетения.

При подключичном доступе по Borgeat игла вводится на достаточно большую глубину (до 6-8 см), что почти в два раза превышает глубину вкола иглы при надключичном доступе. Поэтому, учитывая вышеизложенные технические трудности, в повседневной клинической практике мы чаще используем надключичную блокаду по Kulenkampff.

Варианты техники блокады плечевого сплетения при подключичном доступе

• Raj et al., 1973 – Игла вводится под углом 45° к коже в точке на 2-3 см ниже середины ключицы в латеральном направлении
• Kilka et al., 1995 – Точка вкола иглы на середине расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. Направление иглы строго вертикальное
• Borgeat et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1 см ниже середины расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. При отведенной на 30° руке игла направляется под углом 45-60° к коже на пальпируемую в подмышечной впадине артерию
• Блокады с ориентацией на клювовидный отросток – Точка вкола иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см книзу от латеральной границы клювовидного отростка

Аксиллярный доступ

Из всех видов блокад плечевого сплетения наибольшее применение вследствие технической простоты и редких осложнений находит подмышечная блокада. Следует отметить, что в подмышечной области кожно-мышечный нерв располагается вне фасциального футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы, поэтому недостатком данного доступа является частое отсутствие блокады в зоне иннервации кожно-мышечного нерва (латеральная сторона предплечья).

Аксиллярный доступ к плечевому сплетению был впервые предложен Г. Гиршелем в 1911 г. В дальнейшем он не был так популярен, как надключичный, пока его повторно не описал в 1959 г. Burnham.

Варианты техники блокады плечевого сплетения при аксиллярном доступе

• Hirchel, 1911 – Местный анестетик вводится над, под, перед и за артерией
• Burnham, 1959 – Блокада отдельных нервов на границе верхней и средней трети плеча из нескольких отдельных вколов
• DeJong, 1961 – Тонкой иглой прокалывается стенка артерии, половина раствора местного анестетика вводится сзади артерии и половина перед ней
• Selander, 1977 – Введение 4-5 см катетера на игле в оболочку плечевого сплетения без вызывания парестезии по ощущению провала при проколе фасциального футляра
• Dupre, 1994 – Блокада отдельных нервов (срединного, лучевого, локтевого и кожномышечного) на границе верхней и средней трети плеча из одного вкола над артерией
• Техника одной инъекции – Весь объем местного анестетика вводится над артерией после получения парестезии или индуцированного мышечного сокращения. Игла вводится под углом 30-45° к поверхности кожи над артерией параллельно ей
• Периваскулярная инфильтрация – Половина местного анестетика вводится над артерией в трех направлениях и половина под артерией также в трех направлениях

Если техника одного вкола для межлестничного, надключичного и подключичного доступов стала общепризнанной, то дискуссия об одной или множественных инъекциях при аксиллярном доступе продолжается до сих пор. Техника многократных инъекций используется для повышения надежности блока.

Так, Sia и соавт. сравнили технику двух и трех вколов и нашли больший процент успешных блокад кожно-мышечного нерва в группе с тремя инъекциями. Также показано, что процент успешных блокад может достигать 97 % при блокаде трех нервов по сравнению с 53 % при блокаде только двух нервов. Однако раздельная блокада четырех нервов обеспечивает такой же процент успеха, как и блокада трех нервов, а от поиска локтевого нерва можно отказаться без ущерба для качества блокады.

Подобные разногласия во многом определяются недооценкой роли фасциального футляра плечевого сплетения. На значение фасциальной оболочки указывал еще Labat в 1927 г., отмечая, что раствор, введенный с одной стороны фасции (артерии) обычно не достигает другой ее стороны.

С другой стороны, Winnie и соавт. рекомендовали блокировать плечевое сплетение на различных уровнях, в том числе и в аксиллярной области, единственной инъекцией местного анестетика, используя технику «неподвижной иглы». Однако, несмотря на эту теоретически удобную конструкцию, при аксиллярном доступе часто возникали проблемы с неполной, мозаичной анестезией.

Пытаясь дать этому объяснение, Thompson и Rorie на основании анатомических исследований и компьютерной томографии показали, что фасциальный футляр аксиллярной части плечевого сплетения является сложной структурой, формирующейся из перегородок, отходящих внутрь от фасции, окружающей сплетение и нервы. На основании этого авторы заключили, что наличие перегородок, ограничивающих распространение раствора анестетика, делает нелогичным технику одного вкола, а успех аксиллярной блокады определяется техникой многократных введений малых объемов анестетика в отдельные компартменты.

С другой стороны, Partridge и соавт. показали, что перегородки фасциального футляра являются функционально неполными и легко разрушаются при введении раствора, что предполагает однокомпартментную модель нейроваскулярной оболочки плечевого сплетения. Однако выполненное у 13 пациентов исследование при введении 50 мл местного анестетика из одного вкола над артерией показало, что полная блокада развилась только у 5 человек, тогда как у остальных блокада была неполной. При проведении томографии у этих больных было выявлено, что неполная блокада обусловлена неравномерным и прерывистым распространением анестетика, что согласуется с данными исследования Thompson и Rorie.

Исходя из вышеизложенного, в повседневной клинической практике мы преимущественно используем периваскулярную технику с поиском нервных стволов по индуцированному мышечному ответу. Этот метод выполнения блокады представляется нам оптимальным, т. к. техника одного вкола не всегда сопровождается полной блокадой нервов сплетения, трансартериальная блокада может привести к образованию гематомы со сдавлением и ишемией элементов сплетения.

Положение больного на спине с отведенной под прямым углом в плечевом суставе рукой. Чрезмерное отведение руки затрудняет пальпацию артерии и распространение местного анестетика в фасциальном футляре. В подмышечной ямке на уровне прикрепления большой грудной мышцы пальпируем подмышечную артерию и отмечаем две точки вкола иглы: над и под артерией. Направление иглы при пункциях — перпендикулярно к поверхности плеча. При данном доступе сплетение располагается поверхностно, что необходимо учитывать при его поиске.

Блокада кожно-мышечного нерва, при необходимости, может быть выполнена дополнительно. Для этого иглу продвигают глубже прохождения срединного нерва над артерией и, после верификации кончика иглы по индуцированному мышечному ответу (сгибание руки в локтевом суставе), вводят местный анестетик. Нерв может быть также блокирован в толще клювовидно-плечевой мышцы веерообразной инфильтрацией. Для блокады межреберно-плечевого нерва, иннервирующего внутреннюю поверхность плеча, необходимо дополнительно ввести 5 мл раствора местного анестетика подкожно на протяжении от артерии до нижней границы подмышечной впадины.

Заключение

При выборе доступа и техники блокады плечевого сплетения предпочтение должно отдаваться блокадам, вызывающим адекватное обезболивание зоны оперативного вмешательства с минимальным количеством возможных осложнений. Безусловно, в большинстве случаев — это блокада аксиллярным доступом.

Более опасные в плане потенциальных осложнений межлестничный, надключичный и подключичный доступы должны применяться только в тех случаях, когда они показаны: межлестничный – при операциях в области надплечья и верхней трети плеча; надключичный и подключичный – при вмешательствах на плече и локтевом суставе.

Таким образом, при выполнении операций на верхней конечности правильный выбор доступа и техники блокады плечевого сплетения способствует повышению эффективности обезболивания и снижению числа потенциальных осложнений.

Блокада верхней конечности: причины, показания, противопоказания, последствия

Верхняя конечность иннервируется нервами плечевого сплетения, образованного соединением передних ветвей спинномозговых нервов от С5 до Th1 в межлестничном промежутке. Как и у взрослых, волокна плечевого сплетения сначала перераспределяются на три ствола (в межлестничном промежутке), после чего, проходя под ключицей, делятся и образуют три главных нервных пучка, которые в подмышечной области перед делением на длинные нервы к верхней конечности окружают подмышечную артерию. Из-за такого сложного перераспределения нервных волокон распространение анестезии значительно варьирует в зависимости от уровня, на котором вводится местный анестетик.

Наиболее важные анатомические различия между младенцами и взрослыми относятся к верхней части легкого и купола плевры, который располагается выше проекции, образованной ключицей и первым ребром (superior thoracic aperture). Подключичные сосуды и нижняя часть сплетения расположены в непосредственной близости к куполу плевры, что обуславливает большой риск пункции плевры при любом пери-подключичном подходе. Понятие пери-нейроваскулярной оболочки, несмотря на присутствие сильных эмбриологических и анатомических доказательств, подвергалось сомнению, но, на основании недавнего радиологического исследования, оно получило дополнительное подтверждение, и даже объем «подмышечного туннеля» («axillary tunnel») может быть измерен довольно точно (от 5,1 до 9,5 мл у взрослых).

Ультрасонография позволяет точно локализовать париетальную плевру и подключичные/подмышечные сосуды, повышая, таким образом, безопасность выполнения процедуры, как с надключичным, так и с подключичным доступом, обеспечивая постоянный контроль за кончиком иглы при проведении блокады.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике показаниями для блокад плечевого сплетения являются как экстренные, так и плановые хирургические вмешательства на верхней конечности у пациентов при сохраненном сознании или находящихся под наркозом. Такие блокады особенно подходят для амбулаторной хирургии и вызывают высокую степень удовлетворенности больного. Подмышечные (аксилляр- ные) блокады из-за, практически, отсутствия осложнений, считаются методом выбора, особенно при повреждениях предплечья и кисти. С расширением возможности УЗ-контроля все чаще стал применяться нижнеключичный околоклювовидный доступ (Infraclavicular paracoracoid): эта методика, являясь простой в исполнении, обеспечивает полную блокаду верхней конечности; кроме того, легче и удобнее, чем в подмышечной области, выполняется постановка катетера, фиксация и защита его от случайного удаления.

При повреждениях (или наложении жгута) проксимальной части руки, включая локоть, рекомендуется проводить надключичные блокады. У младенцев, ввиду непосредственно близкого расположения купола плевры, даже при наличии ультрасонографического обеспечения следует исключить применение пери-подключичных доступов. Наконец, самыми безопасными методиками являются окололестничная и модифицированная межлестничная блокада (в обоих случаях кончик иглы для проведения блокады расположен практически в одном и том же месте межлестничного пространства).

Дистальные нервные блокады используют либо в качестве дополнительных блоков при недостаточном распространении анестезии после проведения более проксимальной блокады, либо при повреждениях дистальных участков конечности (операция только на одном пальце).

Блокады плечевого сплетения ниже ключицы

Подмышечная (аксиллярная) блокада

Это наиболее популярный доступ к плечевому сплетению у детей любого возраста, с целью доступа к нервным стволам и терминальным нервам сплетения в подмышечной впадине. Ребенок находится в положении лежа на спине с отведенной на 90 о и ротированной кнаружи верхней конечностью. В зависимости от используемого метода, для идентификации расположения нервов ориентируются либо по характеру движения пальцев кисти или предплечья, обусловленных мышечными сокращениями (вызванными нейростимуляцией), либо по визуализации кончика иглы вдоль аксиллярной артерии, рядом с одним из трех основных пучков (желательно с задним) и недалеко от клювовидного отростка лопатки.

Более подходящим вариантом этого метода является чрезклювовидно-плечевой (transcoracobrachialis) доступ. Игла для выполнения блокады вводится сзади к месту пересечения клювовидно-плечевой (coracobrachialis) мышцы с нижней границей большой грудной (pectoralis major) мышцы. Игла продвигается сзади вперед, по направлению к медиальному краю плечевой кости через верхнюю и латеральную часть клювовидно-плечевой (coracobrachialis) мышцы, через которую проходит мышечно-кожный (musculocutaneous) нерв.

При нейростимуляции первым обычно встречается мышечно-кожный нерв (предпочтительно блокировать его при извлечении иглы). Иглу продвигают глубже до достижения перинейроваскулярной оболочки и ответных мышечных сокращений кисти и предплечья. На этом уровне нервные пучки разделяются на терминальные ветви и чаще всего первым с иглой контактирует срединный нерв, после чего инъецируют местный анестетик и иглу извлекают, с введением небольшого объема (от 0,1 мл/кг до 5 мл) рядом с мышечно-кожным нервом. Нет необходимости в локализации каждого нерва и выполнении множественных инъекций.

При УЗ-контроле высокочастотный датчик устанавливается перпендикулярно к главной оси руки («короткая ось» КО). Во время процедуры продвижение иглы визуализируется в плоскости ультразвукового луча (КО-ПЛ, «короткая ось-плоскость»); ее кончик может быть точно размещен рядом с каждым из трех основных нервов, а при извлечении иглы – близко к мышечно-кожному нерву. Для продленной инфузии к подмышечной нейроваскулярной оболочке может быть подведен катетер, но из-за трудности его фиксации обычно предпочитают другой доступ.

Местные анестетики выбирают в соответствии с необходимой продолжительностью и интенсивностью сенсорной блокады. Объем вводимого вещества является критическим и зависит от методики, применяемой для локализации нервов. При методах с нейростимуляцией отсутствует информация относительно циркумферентного распространения вокруг нервных стволов. Таким образом, рекомендуемые объемы инъекции основываются на вероятности получения полной блокады. При методиках с УЗ-контролем можно хорошо наблюдать циркумферентное распространение местных анестетиков, и в случае образования «кольца», окружающего соответствующий нервный ствол, нет необходимости введения дополнительных объемов местного анестетика.

Подмышечные блокады считаются самыми безопасными. Наиболее нежелательным инцидентом является случайная пункция артерии, которая иногда может стать причиной транзиторной сосудистой недостаточности или компрессионной гематомы.

Наиболее опасное осложнение – интраневральное введение препарата. Оно, как правило, считается основной причиной стойкого повреждения нерва, и у пациентов, находящихся под общей анестезией, в основном остается незамеченным. Biegeleisen в проспективном исследовании с привлечением 26 волонтеров (что удивительно, получив разрешение комиссии по этике), преднамеренно пытался под УЗИ контролем пенетрировать аксиллярные нервные стволы. Всего было выполнено 72 преднамеренных интраневральных введения с оценкой пациентов после инъекции спустя 6 месяцев. Двигательного или чувствительного дефицитов не наблюдалось. Во всяком случае, хотя замысел этого исследования является спорным, результаты интересно показали, что интраневральное введение может быть не таким вредным, как общепринято считалось, и возможно без последствий выполнить неинтрафасцикулярную инъекцию (которая вызывает сильное сопротивление при инъекции и мучительную боль). Однако таких интраневральных введений следует избегать, особенно при использовании УЗ (кончик иглы на пути нерва и увеличение диаметра нерва при введении местного анестетика).

Грудные нижнеключичные блокады

В последнее время, в связи с использованием ультразвукового оборудования, нижнеключичные блокады приобрели значительный интерес. Существует два основных доступа:

рядом с клювовидным отростком (paracoracoid).

Оба выполняются в положении пациента лежа на спине. Катетер может быть довольно легко поставлен и надежно зафиксирован, в отличие от подмышечной области. Используются те же местные анестетики, что и для любых других проводниковых периферических блоков.

Срединноключичные доступы

Описываются два срединноключичных доступа:

Вертикальный срединноключичный доступ выполняется введением иглы под прямым углом к поверхности кожи, непосредственно под серединой нижнего края ключицы, пока в ответ на нейростимуляцию не появятся фасцикуляции мышц верхней конечности. Несмотря на сообщения, что применение этой методики у педиатрических пациентов проходит без видимых осложнений, траектория следования иглы угрожает куполу плевры и легкому, тем самым делая этот доступ у детей противопоказанным.

У детей может быть безопасно выполнен передне-боковой срединноключичный доступ; в положении лежа на спине, с вытянутой вдоль грудной клетки рукой. Ориентирами являются клювовидный отросток лопатки, нижний край ключицы и дельтопекторальная борозда. Иглу вводят на 1 см книзу от середины нижнего края ключицы, под углом 30-45° в дорсальном направлении и под углом 30° латеральнее, по линии дельто-пекторальной борозды в направлении к подмышечной впадине. Цель состоит в том, чтобы подойти к нейроваскулярной оболочке, находящейся примерно от 1,0 до 1,5 см медиальнее клювовидного отростка лопатки, о чем будут свидетельствовать фасцикуляции мышц руки, предплечья и кисти. Рядом с нервными стволами может быть установлен и надежно зафиксирован катетер. В поиске аксиллярных сосудов и париетальной плевры помогает УЗ; для достижения хорошего циркумферентного распространения местного анестетика кончик иглы предпочтительно должен располагаться за артерией.

Доступы рядом с клювовидным отростком

Паракоракоидные доступы в настоящее время являются наиболее популярными методами нижнеключичных блокад у детей. Медиальный подход рекомендуется выполнять с нейростимуляцией, при этом он наименее болезнен. Точка введения иглы располагается на каудальном конце, включая надключичный и клювовидный доступы к плечевому сплетению, блокаду бедренного нерва, компартмент-блокаду подвздошной фасции и проксимальные доступы к седалищному нерву. По данным автора дельто-пекторальной борозды, 1-2 см (в зависимости от возраста пациента) каудальнее и медиальнее клювовидного отростка. Отведение верхней конечности на 90° локтем, вместо расположения вдоль грудной клетки, приближает сплетение к поверхности кожи и благоприятствует циркумферентному распространению местного анестетика. Иглу вводят перпендикулярно к поверхности кожи, до момента появления подергивания мышц верхней конечности.

При наличии УЗИ значительный интерес вызывает боковой паракораидальный доступ. Для выполнения методики рука может быть или вытянута вдоль тела, или отведена на 110 градусов с согнутым под прямым углом локтем для отделения нейрососудистого пучка от париетальной плевры и высвобождения его, с целью лучшего циркумферентного распространения местного анестетика. Точка прокола кожи находится на 1-2 см ниже края ключицы на линии, проведенной от медиального края клювовидного отростка к грудине. Для достижения циркумферентного распространения может потребоваться репозиционирование иглы, после чего инъекция прекращается. Выполнение этой методики с нейростимуляцией технически возможно, но, если не сопровождается ультразвуковой визуализацией, небезопасно из-за угрозы пенетрации плевры.

Блокады шейного и плечевого сплетений

Окололестничный доступ

Окололестничный доступ нацелен на проникновение в межлестничное пространство на некотором расстоянии от купола плевры и магистральных сосудов шеи. Положение ребенка – лежа на спине с вытянутой вдоль тела рукой и подложенным под шею валиком для растяжения и приближения к поверхности кожи основных стволов плечевого сплетения. Ориентирами являются срединная точка верхнего края ключицы и поперечные отростки C6, определяющиеся при пальпации межлестничной борозды, сразу за грудино-ключично-сосцевидной мышцей на уровне перстневидного хряща. Место пункции определяется соединением верхней 2/3 с нижней 1/3 линией, проведенной от точки проекции на коже отростка C6 до середины ключицы.

В межлестничное пространство может быть введен катетер и надежно зафиксирован на этом уровне. Степень успешно выполненных подходов очень высокая, с хорошим показателем безопасности. Иногда, при использовании только нейростимуляции, блокада нижней ветви (локтевого нерва и/или медиальной ветви срединного нерва) может быть неполной. Болезненность этой методики фактически равна нулю.

Задний доступ

Данный метод первоначально был описан у взрослых пациентов (в сознании) в сидящем положении. Даже при отсутствии публикаций о его доступности в педиатрии он может быть выполнен на анестезированных детях в положении полупронации и головой в нейтральном положении, для свободного доступа к пальпации передней поверхности шеи.

Межлестничный доступ

Этот доступ направлен в межлестничное пространство, рядом с поперечным отростком C. Положение ребенка на спине с руками, вытянутыми вдоль тела, и головой, слегка повернутой в противоположную от места инъекции сторону. Ориентирами являются перстневидный хрящ, передняя ветвь поперечного отростка C6 (бугорка Шассеньяка) и межлестничная борозда. Место пункции соответствует точке проекции на коже бугорка Шассеньяка в межлестничной борозде, сразу за латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят под углом 80 0 (не перпендикулярно) к коже, т.е. кзади и слегка каудально в направлении к поперечному отростку C6, до возникновения мышечных подергиваний в верхней конечности. Этот метод не очень популярен у детей из-за его побочных эффектов:

ипсилатеральной блокады диафрагмального нерва;

опасности повреждения сосудов (позвоночной артерии и вены);

случайной эпидуральной/интратекальной пункции шейного отдела.

УЗ повышает безопасность этого доступа, визуализируя магистральные сосуды шеи, апоневрозы лестничных мышц и C5-C7 корешки плечевого сплетения. Borgeat и колл. описали модифицированный метод у взрослых, который может быть применен и у детей. Игла вводится в том же месте пункции, но с латеральной ориентацией, продвигается по направлению к середине ключицы до определения основных стволов (вместо корней) плечевого сплетения, что выражается фасцикуляциями мышц верхней конечности. При необходимости может быть поставлен катетер.

Доступы рядом с подключичной артерией

Стволы плечевого сплетения собираются в нижнем отделе межлестничного пространства, где они окружают подключичную артерию. К ним можно подойти несколькими путями, но все они начинаются с пенетрации межлестничного пространства чуть выше первого ребра. Эти методы очень эффективны практически на всех ветвях плечевого сплетения, но их опасно применять в педиатрии из-за возвышения купола диафрагмы в шее над ключицей, особенно у младенцев. С помощью УЗ возможна точная идентификация плевры, подключичных сосудов и нервных стволов, что делает эту процедуру менее опасной, в отличие от применения только нейростимуляции. Однако существуют столь же эффективные и более безопасные альтернативы данному доступу, поэтому он по-прежнему должен считаться противопоказанным, даже при наличии УЗ.

Дистальные проводниковые блокады

Блокады лучевого, локтевого и срединного нервов в педиатрии применяются нечасто. Эти доступы достаточно сложные и выполняются только с нейростимуляцией, при слепых подкожных инъекциях отмечается сравнительно высокая степень неудач. Уже давно их показания ограничиваются дополнением к частично неудавшимся плечевым блокадам. В настоящее время область применения УЗ для этих методик расширяется, чему способствует легкость идентификации и доступа к поверхностным нервам при УЗ-контроле, тем более что при этом достаточно очень малых объемов местного анестетика (обычно 1-3 мл, а для младенцев еще меньше) для полной блокады нерва.

Статья написана по материалам сайтов: fb.ru, www.ambu03.ru, doctoroff.ru.

»