Остеосинтез лодыжки: противопоказания, восстановление

Травма лодыжки – это нередкая патология, которая может возникнуть даже если человек случайно оступился. От тяжести травмы зависит и лечение, если причина боли растяжение, то достаточно будет временной иммобилизации и противовоспалительной терапии.

Но если травма серьезная, и возник перелом со смещением, то понадобится операция. Остеосинтез проводится для восстановления кости и нормального ее сращивания, после операции пациент сможет нормально ходить, хромоты и боли не будет. Очень важно вовремя обратиться к врачу чтобы операцию провели сразу, иначе кости начнут срастаться неправильно и возникнут осложнения.

Голеностопный сустав – это важная часть ноги, в которой происходит опора всего веса человека на стопу. В отличие от других сочленений, голеностоп претерпевает нагрузки, связанные с большим весом, а не с активным движением, как, например, коленный сустав. Состоит лодыжка из концов большеберцовой и малоберцовой костей, которые образуют сустав, соединяющий их со стопой.

Область лодыжки укреплена связками, мышцами и сухожилиями, в задней части проходит самое крупное в теле человека ахиллово сухожилие. Также область лодыжки окружают крупные артерии, которые обеспечивают нормальное питание и восстановление тканей.

Хоть лодыжка и является частью, которая претерпевает большие нагрузки, она остается достаточно хрупким местом. Спровоцировать перелом может неудачное падение, прыжок с высоты, также часто патология встречается у женщин, которые ходят в туфлях на высоких каблуках, в этом случае велик риск, что нога подвернется.

Очень часто перелом лодыжки сопровождается смещением костей, из-за мышечной тяги, что требует обязательного остеосинтеза, иначе осколки срастаются неправильно и может образоваться ложный сустав.

Симптомы патологии проявляются как только произошла травма. При переломе пострадавший не может шевелить голеностопным суставом, наступать на пораженную конечность, возникает острая боль. Боли беспокоят не только при попытке движения, как при растяжении связок, в том числе и в покое.

Если перелом сопровождается вывихом суставов, то наблюдается видимое его смещение, деформация голеностопа. Также возникает отек, позже появляется гематома, нередко перелом сопровождается и травматическим шоком. В этом случае человек бледнеет, слабеет, могут наблюдаться обмороки.

Перелом лодыжки может быть открытым и закрытым, в первом случае образуется рана, из которой виднеется кусок кости, возникает кровотечение. При закрытом переломе нога отекает, появляются кровоподтеки, может наблюдаться деформация.

Также различаются переломовывихи, раздробленные и оскольчатые переломы, отрывные, винтообразные и ротационные. Все эти виды травмы являются серьезными и требуют обязательного лечения под контролем специалистов. Иногда проводят закрытое восстановление кости и накладывают гипс, в этом случае операция не нужна.

Если травма серьезная, с образованием большого количества осколков, или кость сильно раздроблена, а восстановить консервативными методами ее невозможно, назначают операцию остеосинтеза лодыжки – это единственный способ устранить дефект и добиться нормального сращения кости.

Подготовка

Перед операцией пациенту проводят диагностику, чтобы выявить тяжесть травмы, узнать, какое количество осколков образовалось. Для этого обязательно проводится рентгенография, для более точно результата пациента могут отправить на компьютерную томографию и МРТ, также необходимо пройти ультразвуковое исследование, чтобы изучить состояние связок.

Перед операцией пациенту необходимо сдать ряд анализов, это анализ на группу крови, ее свертываемость, сахар, биохимический, на различные инфекции. Как правило, операция проводится экстренно, отложить ее могут только при наличии серьезных противопоказаний, при которых хирургическое вмешательство может угрожать жизни пациента. В таком случае больного сначала консультируют профильные специалисты.

В большинстве случаев происходит тяжелая травма со смещением малоберцовой и большеберцовой костей и разрывом связок, в таком случае консервативное лечение не будет эффективным и назначается операция остеосинтеза, то есть сопоставление костей при помощи специальных фиксирующих конструкций.

Результат операции на рентгене

Остеосинтез может быть открытым или закрытым, в зависимости от типа травма. При закрытом врач не выполняет разрезов, а вводит спицы и устанавливает аппарат Илизарова, с помощью которого можно добиться возвращения обломков на исходную позицию и нормального сращения.

При более серьезных травмах показан открытый остеосинтез. В этом случае хирург делает надрез и вручную проводит все манипуляции, восстанавливает кости и связки и фиксирует их специальными пластинами и винтами. После любой операции конечность иммобилизируют при помощи гипсового сапожка и назначается курс реабилитации.

Реабилитация

Важнейшую роль в лечении перелома в области голеностопа играет реабилитация. Если организм человека лишен движения, наступают серьезные и необратимые изменения в организме, мышцы атрофируются, ухудшается кровообращение и ткани постепенно погибают.

Чтобы не допустить тяжелых последствий, связанных с недостатком движения, лечебную физкультуру назначают уже через сутки после операции, если процедура прошла без осложнений. В этом случае происходит работа коленного и тазобедренного сустава, мышц бедра.

Через 7-14 дней показана дозированная нагрузка на больную конечность, но передвигаться пациент все равно должен при помощи костылей. Также назначают физиотерапию, это необходимо для того, чтобы кости быстрее срослись и ушли отеки, гематомы.

После снятия гипса пациенту рекомендуют фиксировать голеностоп ортезом или повязкой, а также показана ежедневная физическая активность. Пациент должен выполнять комплекс упражнений, но при этом беречь больную ногу, чтобы не допустить повторной травмы.

Осложнения

В большинстве случаев остеосинтез проходит без осложнений, особенно, если пациент вовремя обратился к врачу и внимательно выполнял все предписания. Но возможно и возникновение следующих осложнений после операции:

• Нагноение раны, если операция проводилась в ненадлежащих условиях, либо пациент не принимал антибиотики.
• Нередко через несколько лет после перелома возникает артроз голеностопного сустава, связанный с изменениями в нем.
• Возможно кровотечение и образование гематом.
• Во время операции врач может травмировать мягкие ткани, сосуды, нервы.
• Из-за длительного постельного режима и иммобилизации ноги возможно образование тромбов.
• Неправильное срастание возможно при смещении во время иммобилизации.
• Также возможен подвывих стопы.
• Из-за недостатка движения и отказа от выполнения упражнений возникает атрофия мышц.
• Формирование ложного сустава происходит если осколки не были правильно сопоставлены.
• Из-за повреждения сосудов может возникнуть некроз кожи, то есть ее омертвление.

В большинстве случаев осложнения возникают именно по вине пациента, особенно при отказе от лечебной физкультуры. В стационаре человек выполняет рекомендации врачей, но попадая домой, начинает лениться, весь день лежит и не выполняет упражнения, забывает принимать лекарства, питается недостаточно хорошо.

Такое поведение может привести к образованию тромбов, нарушению кровообращения, некрозу тканей и гангрене, суставным патологиям, атрофии мышц. Как следствие, после снятия гипса возникают боли, пациент хромает. Чтобы не допустить этого, нужно выполнять все упражнения, принимать лекарства, питаться только полезной едой весь курс реабилитации. Тогда лодыжка восстановится в кратчайшие сроки и в будущем не побеспокоит.

Остеосинтез лодыжки: операция, реабилитация, физиотерапия, отёки и необходимость гипса

Остеосинтез лодыжки – операция, позволяющая зафиксировать множественные отломки кости при переломе. При сложных повреждениях это иногда единственный способ восстановить кость и вернуть человеку подвижность. Остеосинтез бывает открытого и закрытого типа. Технологию операции выбирает врач с учетом сложности травмы.

Диагностика перед операцией остеосинтеза

Проводится обычное обследование: врач оценивает клиническую картину заболевания. При пальпации – нестерпимая боль, видимый глазу отёк, заметна синюшность кожных покровов. Подвижность голеностопа нарушена. Нога может онеметь и даже полностью потерять чувствительность, если задеты нервы.

Необходимо сделать рентгеновские снимки в нескольких проекциях, на них будет видна геометрия смещения костных отломков, наличие осколков кости, защемление мягких тканей голени.

Затем требуется исследовать периферический кровоток, для этого назначают допплерографию. Специальный прибор фиксирует пульс на стопе, оценивает сохранность двигательной и тактильной функций. Обычно такого обследования бывает достаточно, чтобы группа врачей смогла правильно оценить ситуацию, принимается коллегиальное решение делать операцию по методу остеосинтеза.

Цель оперативного вмешательства – экстренно устранить деформацию костей и суставов в области голеностопа с точной реконструкцией суставных поверхностей.

В зависимости от сложности перелома и тяжести общего состояния пострадавшего, анестезиолог и хирург выбирают тип обезболивания: введение местного анестетика или общий наркоз. Хирургическое вмешательство допустимо спустя 4-6 дней после травмы. Припухлость и гиперемия кожи не являются причиной переносить операцию.

Лечение методом остеосинтеза

Показания к операции методом остеосинтеза:

• открытый перелом;
• отсутствие результатов при лечении консервативными методами;
• вторичное смещение;
• разрывы связок;
• переломы со смещением.

Если переломы затрагивают более 1/3 сустава, имеют место старые, неправильно сросшиеся повреждения, хирурги принимают решение о проведении операции методом остеосинтеза. Врачам приходится сначала сломать, а затем вновь соединять кости в месте разлома. Если же повреждены от природы малоподвижные или неподвижные сочленения, речь идёт о восстановлении их синдесмоза.

Противопоказания к операции методом остеосинтеза:

• тяжелое состояние пациента;
• дефекты кожи и мягких тканей;
• недавнее инфекционное заболевание.

1. делается иссечение наружных тканей;
2. края кожного разреза раздвигаются крючками, при этом обращается внимание на связки – их надо максимально щадить. В открытой ране становится видно направление перелома;
3. удаляются сгустки крови, мелкие осколки кости;
4. сопоставляются отломки – в открытой ране это сделать несложно;
5. лодыжка фиксируется кетгутовым швом.

Методика остеосинтеза допускает использование титановых пластин, гвоздей или винтовых элементов. Остеосинтез лодыжек с пластиной и винтами используется при сложных переломах, при переломах с вывихами.

Техника установки винта или гвоздя предполагает их введение в травмированную кость перпендикулярно направлению перелома. В заключение накладывается аккуратный шов, разрез полностью закрывается. По решению врача в шве на пару дней остаётся дренажная трубка, которая легко удаляется, не мешая полному заживлению верхнего шва. После установки металлических «помощников» рану зашивают, сразу же обязательно накладывают гипс с обязательным соблюдением прямого угла на пятке.

Операция занимает от 30 минут до 1,5 часов в зависимости от сложности перелома.

Швы рекомендуется снимать через неделю. Для этого гипс нужно снять, после обработки раны гипсовая повязка вновь накладывается на место травмы. Металлические детали удаляются под наркозом спустя 2-3 месяца.

Долго держать металл в организме не рекомендуется, он может давать дополнительную отёчность тканей. Врач определяет срок удаления пластин со штифтами в индивидуальном порядке.

Остеосинтез наружной лодыжки даёт, как правило, позитивные результаты, оперативное лечение конечности признаётся эффективным, хотя ступня может неметь ещё некоторое время в период реабилитации.

Остеосинтез проводится также с использованием тонких спиц, костного штифта. Для введения штифта врачу необходимо просверлить канал во внутренней лодыжке.

После наложения швов обязательно местное введение антибиотиков и наложение гипса. Если увеличивается отёк, гипс рассекается, освобождая место отёчности, чтобы избежать сильного сдавливания мягких тканей.

Гипс накладывается в среднем на 6 недель. Спустя 8-10 недель после травмы, в зависимости от показаний контрольных рентгеновских снимков, врач может разрешить постепенную нагрузку на поврежденную ногу.

Когда гипс снимается, нагрузку и продолжительность тренировок нужно постепенно наращивать.

При этом врачи рекомендуют носить ортопедическую обувь, опираться на палочку, вкладывать в привычные ботинки супинатор. Это необходимо для разгрузки повреждённого отдела эпифиза.

Цена операции определяется сложностью перелома, квалификацией врача. В стоимость всего комплекса входят работа персонала, расходные материалы.

Когда снимается гипсовая повязка, врач разрешает постепенно наступать на ногу, назначается лечебная гимнастика, физиолечение, плавание в бассейне. Со временем состояние пациента стабилизируется.

Реабилитация после остеосинтеза лодыжки включает физиотерапию, это обязательное мероприятие для полного восстановления после операции.

В домашних условиях можно делать примочки, компрессы, которые дополняют процесс выздоровления.

Занимаясь лечебной физкультурой, важно наращивать нагрузку постепенно, чтобы равномерно распределять нагрузку на обе ноги. Если выполнять все рекомендации врача, подвижность восстановится в полном объеме.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ЛОДЫЖЕК

СОЛОД Э.И., ЛАЗАРЕВ А.Ф., ГУДУШАУРИ Я.Г., КАКАБАДЗЕ М.Г., РОСКИДАЙЛО А.С.

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Москва)

В настоящее время при переломах лодыжек все больше используются оперативные методы фиксации отломков. Однако, до настоящего времени остаются спорными вопросы тактического ведения пациентов после остеосинтеза. При ведении больных без внешней иммобилизации после остеосинтеза больные длительное время ходят без нагрузки на поврежденную конечность и без активного восстановления объема движений в голеностопном суставе в раннем послеоперационном периоде, что связано с опасностью миграции металлоконструкций. Обьем и сроки операции часто лимитируются выраженным отеком области голеностопного сустава, что заставляет травматологов производить остеосинтез либо в первые часы после травмы, либо после купирования отека через 5-7 дней. Такой подход удлиняет сроки реабилитации пациентов, снижает качество жизни больных. Вариантом нового подхода в таких случаях является остеосинтез пластинами с блокирующимися винтами, именуемый в зарубежной литературе MIPO (mini invasive plating osteosynthesis).

Широко распространенный остеосинтез внутренней лодыжки по Веберу мы не можем считать малоинвазивным из-за необходимой величины разреза и дополнительного сверления болынеберцовой кости вне области перелома. Применение канюлированного винта и одной деротационной спицы отвечает современным требованиям малоинвазивного остеосинтеза, но не позволяет применять раннюю нагрузку весом тела. Поэтому нами разработан минимально инвазивный перкутанный остеосинтез (МИПО) внутренней лодыжки первично-на-пряженными конструкциями — V- образными спицами. В сочетании с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной LCP фиксация внутренней лодыжки напряженными V-образными спицами позволили нам добиться стабильного остеосинтеза и начинать с первых суток активную реабилитацию.

Нами был произведен остеосинтез у 76 больных с переломами обеих лодыжек. В первой группе у 24 больных остеосинтез наружной лодыжки пластиной LCP с блокированием винтов в пластине. Производили разрез кожи, необходимый для введения пластины 1-2 см, формировали подкожный эпипериостальный туннель, пластину заводили подкожно, производили репозицию отломков наружной лодыжки на пластине, винты в пластине блокировали через проколы кожи. Остеосинтез внутренней лодыжки вначале производили по Веберу (у 14 больных), после внедрения МИПО у 30 пациентов остеосинтез производили V-образной спицей через верхушку внутренней лодыжки.

В другой группе у 32 пациентов при таких же переломах был выполнен остеосинтез наружной лодыжки обычными пластинами( 1/3 трубчатой пластиной и пластинами DCP). Производили разрез кожи в области наружной лодыжки на протяжении длины пластины, остеосинтез внутренней лодыжки по Веберу или винтом и спицей. В обеих группах не проводили иммобилизацию сегмента.

Все пациенты первой группы были выписаны из стационара в среднем через 12 дней после операции. К этому времени дефицит обьема движений по сравнению со здоровым голеностопным суставом составлял 30%, нагрузка на оперированную конечность составляла от 50% до 100% от веса тела, не было воспалительных осложнений, через 2 месяца после остеосинтеза 18 больных ходили без средств опоры, и полностью восстанавливался обьем движений в суставе.

Во второй группе пациентов дозированная нагрузка на оперированную конечность начиналась только через 2 месяца, когда появлялись рентгенологические признаки консолидации, дефицит обьема движений составлял при выписке 70%, через 2 месяца 40%.

У 6 больных в послеоперационном периоде проводилось лечение некроза операционных ран. Только через 3 месяца после остеосинтеза у 23 больных был полностью восстановлен обьем движений в голеностопном суставе, у остальных в сроки от 4 до 6 месяцев.

Таким образом, минимально инвазив-ные технологии остеосинтеза лодыжек пластинами LCP с блокирующимися винтами позволяют начинать раннюю нагрузку на оперированную конечность и активную разработку движений в голеностопном суставе, не опасаясь вырывания винтов и пластин. Небольшие проколы кожи уменьшают вероятность воспалительных осложнений и позволяют выполнять остеосинтез даже на фоне отека и при наличии фликтен.

Реабилитационная программа после перелома лодыжки

После восстановления целостности поврежденной кости и удаления гипсовой повязки неизбежно возникают осложнения, связанные с долгой малоподвижностью конечности.

Реабилитация после перелома лодыжки имеет важнейшее значение для восстановления функциональности голеностопа. Если пренебречь реабилитационным периодом, велика вероятность развития тугоподвижности сустава, регулярного отекания мягких тканей, хромоты и неспособности выдерживать физические нагрузки.

Вкратце о переломе лодыжки

Лодыжка представляет собой выступ в нижней части кости голени. Существует две лодыжки — медиальная и латеральная. Первая расположена изнутри голеностопа и является частью берцовой кости. Латеральная лодыжка находится снаружи голеностопа и относится к малой берцовой кости.

Перелом лодыжки — часто встречающаяся травма ноги. Причина в слабости связок между костями в этой части конечности. При все этом на лодыжку ложится большая нагрузка — вес тела человека.

Основной диагностический метод для определения локализации и тяжести перелома — рентгенографическое исследование.

Переломы делятся на закрытые и открытые. Наиболее сложные и тяжелые переломы — открытые, поскольку в этом случае, помимо нарушения целостности кости, происходят кровотечение и дополнительное травмирование мягких тканей.

При закрытом переломе отсутствует открытая рана — это наиболее простой в лечении вариант. Закрытые переломы редко дают осложнения, а сращение костей наступает уже спустя 2 – 4 недели. Однако положение может быть осложнено смещением кости. В этом случае лечение перелома занимает больше времени и в некоторых ситуациях может потребовать хирургической операции.

Методы реабилитации

Сущность методик восстановления после перелома лодыжки заключается в обеспечении раннего начала реабилитационной программы и завершения ее после возвращения функциональности ноги.

Успешность программы во многом зависит от ее комплексности: медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж — все перечисленное помогает быстрее восстановить функции конечности.

На пути восстановления нужно добиться оптимизации кровообращения, избавления от отечности, повышения силы мускулатуры, регенерации тканей, укрепления суставов.

Восстановительная программа начинается сразу после удаления гипсовой повязки при условии позитивного результата рентгенологического исследования. Об особенностях отдельных видов реабилитационного курса пойдет речь ниже.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры прописывают после окончания иммобилизационного периода. Сразу после снятия гипсовой повязки у большинства пациентов отмечается скованность в движениях стопы, болезненность при ходьбе, небольшая хромота.

Благодаря курсу физиотерапии восстанавливается нормальная подвижность стопы, улучшаются метаболизм и кровообращение, уменьшаются отеки. К тому же физиотерапевтические методики способствуют снятию болевого синдрома, устранению застойных явлений и кровоподтеков.

Пациентам назначают электрофорез с одновременным введением новокаина, фонофорез с инъекциями гидрокортизона. Эффективны магнитотерапия, амплипульстерапия, озокерит, УВЧ. Количество процедур определяется врачом индивидуально, но в среднем пациенту нужно пройти от 10 до 15 сеансов по каждой методике.

Массирование травмированной ноги желательно начинать как можно раньше — сразу после снятия гипса. Чтобы процедура не причиняла боли, до ее проведения на конечность наносятся обезболивающие препараты (гели или мази).

Массажные процедуры позволяют уменьшить отеки, нормализовать кровообращение и лимфообращение, улучшить метаболизм. Стандартный курс лечения включает 10 – 20 сеансов. По окончании массажа на голеностоп накладывают эластичный бинт.

При желании можно научиться делать массаж самостоятельно. Во время массажа важно соизмерять собственные силы и реальные потребности в их приложении, чтобы не причинить вред все еще болезненной голени.

Лечебная гимнастика

Физкультура считается основным — незаменимым — средством восстановления функциональности после перелома конечности.

К упражнениям рекомендуется приступать еще в иммобилизационный период. Вначале упражнения выполняют под контролем врача, а затем продолжают самостоятельно или в группах лечебной физкультуры при медучреждениях.

Если во время занятий болезненность становится слишком ощутимой, следует уменьшить интенсивность упражнений. Крайне важна регулярность занятий: эффект дает не отдельно взятая тренировка, а регулярность и системность занятий.

Основной принцип занятий состоит в необходимости плавного увеличения нагрузок. Постепенно увеличивается амплитуда движений и длительность тренировок.

Лечебная гимнастика лучше всего позволяет разработать голеностоп, укрепить связки, что позволит восстановить функциональность поврежденной ноги.

Обратите внимание! Полное возвращение функций травмированной конечности наступает примерно спустя 4 – 6 недель после начала реабилитации. Однако если имело место смещение, восстановление может затянуться и на полгода.

Физические упражнения и этапы реабилитации

Упражнения лечебной гимнастики имеют свои особенности в зависимости от состояния пациента. На первом этапе — во время ношения гипса — используется щадящий подход. На втором этапе — после снятия гипсовой повязки — упражнения становятся более интенсивными.

Лечебная гимнастика в иммобилизационный период

Спустя 1,5 – 2 недели после наложения гипса врач рекомендует приступить к выполнению простых упражнений. Занятия проводятся вначале прямо в постели, а позднее — во время передвижения на костылях.

Примерный список упражнений первого этапа:

1. Напряжение и расслабление мышц бедра и голени. В каждом подходе по 20 – 30 напряжений и расслаблений.
2. Движение пальцами ноги. Рекомендуется выполнять это упражнений ежечасно — по 10 минут.
3. Попеременные подъемы обеих ног вверх. Желательно поднимать конечности как можно выше. Количество повторений на каждый подход — от 5 до 7.
4. Махи поврежденной ногой в разные стороны (вперед, в стороны, назад). При выполнении упражнения следует опереться на надежную поверхность, в качестве которой могут выступать стенка, мебель или костыли. Количество повторений — от 7 до 12 раз.
5. Упражнение идентично описанному выше, но на этот раз следует удерживать ногу в воздухе в течение 1 – 3 минут.

Рекомендуется проводить 2 – 3 тренировки в день. Постепенно интенсивность упражнений следует увеличивать.

Лечебная гимнастика после снятия гипса

Гипсовую повязку удаляют после окончательного сращения кости в правильной позиции. Чаще всего эта процедура осуществляется спустя 3 – 6 недель после перелома.

После наступления восстановительного периода нагрузки повышаются, а тренировки дополняются новыми упражнениями. Вначале можно проводить по 4 тренировки в неделю, но уже через 1 – 2 недели рекомендуется переходить на ежедневный режим занятий.

Ниже приведен примерный список упражнений, рекомендуемых в период реабилитации после перелома лодыжки:

1. Попеременная ходьба на носках и пятках. Продолжительность упражнений — от 5 до 10 минут.
2. Глубокие приседания. Вначале допустимо отрывать пятки от поверхности, но в дальнейшем следует стремиться к приседаниям без отрыва пяток от пола. Количество повторений упражнения — от 4 до 8 раз.
3. Прыжки в разные стороны — по 8 – 15 повторений за подход.
4. Бег приставными шагами, бег на месте. Продолжительность бега — 3 – 10 минут.
5. Попеременная опора на внутреннюю и внешнюю части стопы. Количество повторений упражнения — 10 – 12 раз за подход.
6. Перекатывания ногой гимнастической палки, теннисного мячика или любого подобного предмета.
7. Захват и удержание пальцами стопы мелких предметов (например, ручки)
8. Подтягивание носков на себя и в обратную сторону.
9. Прыжки на возвышение.
10. Ходьба по лестнице.

Противопоказания

Физиотерапевтические процедуры не назначают или рекомендуют проводить с соблюдением мер предосторожности в следующих случаях:

• неудовлетворительное общее состояние пациента;
• нестабильная травма;
• кровотечение или его высокая вероятность;
• онкологические заболевания;
• декомпенсация хронических болезней;
• любое заболевание в острой стадии;
• психические патологии, усложняющие контакт между пациентом и врачом;
• болезни крови;
• гнойные процессы, при которых не происходит отток;
• беременность.

После проведения остеосинтеза противопоказана физиотерапия с использованием ультразвука, индуктотермия. Дело в том, что ультразвуковые волны образуют кавитационный эффект между костью и металлом, в результате чего возникает нестабильность соединения на месте перелома.

Кроме того, магнитное поле нагревает металлические конструкции и становится причиной поглощения костной ткани, что приводит к ухудшению качества соединения.

Реабилитационная программа по восстановлению функциональных характеристик голеностопа имеет не меньшее значение, чем своевременно и квалифицированно проведенное лечение перелома. Рекомендуется не пренебрегать такими процедурами.

Правильно проведенная реабилитация после перелома лодыжки значительно ускорит полное выздоровление и восстановление трудоспособности.

Остеосинтез при переломах лодыжек

Этиология и механогенез ▪ Переломы лодыжек составляют 13—15% всех переломов костей. ▪ У большинства больных переломы лодыжек возникают в результате непрямой травмы при подворачивании стопы. ▪ Выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-адцукционные, ротационные (эверсионные) переломы лодыжек. ▪ У 30% пострадавших наблюдается разрыв заднелатерального треугольного края большеберцовой кости (треугольник Volkmann). ▪ Часто дополнительно повреждается хрящ на медиально-переднем фае таранной кости («расслаивающий перелом»). ▪ Переломы лодыжек по классификации системы АО подразделяют на типы А, В, С (рис. 38).

Показания ▪ Открытые переломы. ▪ Отсутствие эффекта от применения консервативных методов лечения при закрытых переломах со смещением (неудачная двухкратная одномоментная репозиция, вторичное смещение в гипсовой повязке). ▪ Интерпозиция. ▪ Полные разрывы связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки); повреждения типа В и С. ▪ Переломы переднего или заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением, захватывающие одну треть и более суставной поверхности. ▪ Застарелые, неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы.

Рис. 38. Классификация переломов лодыжек (модификация АО-классификации).

Противопоказания ▪ Тяжелое общее состояние больного. ▪ Местное неблагоприятное состояние кожи и мягких тканей (напр., Ulcus cruris). ▪ Перенесенные в недавнем прошлом инфекционные заболевания.

Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: отек, болезненность при пальпации, отсутствие или резкое ограничение движений и деформация голеностопного сустава. — Чтобы уменьшить опасность повреждений кожи, мягких тканей, нервов и сосудов с большим смещением или переломовывихах, необходимо в первую очеердь в экстренном порядке устранить грубую деформацию в области голеностопного сустава (по показаниям местная анестезия введением местного анестетика в голеностопный сустав). Непосредственно после этого иммобилизация пластмассовой или транспортной шиной и рентгеновское обследование. — Исследование периферического кровотока (пульс на стопе, при необходимости допплерография), двигательной и тактильной чувствительности. — Рентгенологическое обследование: переднее-задняя (внутренняя ротация 30°) и боковая рентгенография голеностопного сустава, костей голени с коленным суставом в 2-х проекциях (внимание: учитывать возможность перелома малоберцовой кости и разрыва межкостной мембраны при переломах Maisonneuve), при необходимости рентгенография под 45° для осмотра переднеелатерального треугольного края большеберцовой кости.

Объяснение ▪ Точное объяснение преимуществ и недостатков при консервативном и хирургическом лечении. ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Риск послеоперационных глубоких тромбозов и легочной эмболии. ▪ Риск нарушения заживления раны с развитием некроза кожи и мягких тканей. ▪ Опасность послеоперационного остеомиелита. ▪ Нарушение оси конечности. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава.

Главной целью лечения является восстановление комплекса «малоберцовая кость — синдесмоз» и точная реконструкция суставных поверхностей.

Предоперационная подготовка ▪ По возможности подготовка в течение 6—8 часов, затем, при значительном отеке иммобилизация и противоотечная терапия (напр., обкладывание льдом), операция через 4—6 дней. ▪ Бритье всей конечности от середины бедра. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине со слегка согнутым коленным суставом, здоровая конечность несколько опущена, гемостатическкй жгут на бедро. ▪ Обработка всей конечности дистальнее манжеты. ▪ Обложить операционное поле полотняными или клеящимися пеленками (чаще всего одноразовый набор для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор кзади/сбоку соответствующего голеностопного сустава, 1-й ассистент напротив, операционная сестра сбоку от оператора, ЭОП на стороне повреждения. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 30—120 мин.

Методы ▪ Реконструкция мало- и большеберцовой кости: остеосинтез винтами, пластиной и натягивающей петлей, при необходимости остеосинтез спицами Киршнера (рис. 39 а, б, в, г, е, ж) ▪ Реконструкция синдесмоза и связочного аппарата (рис. 40 а б). ▪ Наружная фиксация.

Выбор метода ▪ Вначале репозиция костных структур (наружная лодыжка, затем внутренняя, исключение: медиальная интерпозиция тканей как препятствие для репозиции). ▪ Наружная лодыжка: тип А репозиция с остеосинтезом натягивающей петлей; тип В компрессирующими винтами, при необходимости остеосинтез пластиной (в виде 1/3 трубки); тип С—остеосинтез пластиной. ▪ Перелом Maisonneuve: непрямой остеосинтез между мало- и большеберцовой костями 1—2 винтами (Внимание: использовать кортикальные винты!) или болтом-стяжкой.

Рис. 39. Остеосинтез лодыжек, заднего края большеберцовой кости.

Рис. 40. Остеосинтез лодыжек и дистального межберцового синдесмоза.

▪ Разрыв синдесмоза: адаптация 1—2 узловыми швами с дополнительной фиксацией межберцового синдесмоза винтом (см. выше). ▪ Треугольник Volkmann: остеосинтез компрессирующими винтами. ▪ Внутренняя лодыжка: репозиция с остеосинтезом винтами или натягивающей петлей. ▪ Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и мягких тканей, высокой степени сложности открытые переломы.

Оперативный доступ ▪ Внутренняя и наружная лодыжки: прямой или слегка изогнутый кзади от лодыжек разрез (при необходимости спереди) (Внимание: п. fibularis проходит вентральное наружной лодыжки) (рис. 41 а б). ▪ Треугольник Volkmann: слегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки. ▪ Наружная фиксация: через небольшие разрезы, см. 6.

Наиболее частые методы Остеосинтез малоберцовой кости компрессирующими винтами и пластиной ▪ Слегка дугообразный разрез кзади от наружной лодыжки до надкостницы. ▪ Ревизия малоберцовой кости, блока таранной кости («расслаивающий перелом»), переднего синдесмоза и межкостной мембраны.

Рис. 41. Хирургические доступы к лодыжкам голени.

▪ Очистить линию перелома, выполнить репозицию и фиксацию репозиционными крючками, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Остеосинтез стягивающими винтами (3,5 мм), при необходимости с подкладыванием прокладки. ▪ Установить смоделированную пластину в виде 1/3 трубки дорзолатеральнона малоберцовую кость, ЭОП-контроль. ▪ При необходимости шов синдесмоза тонкими U-образными швами. ▪ Ушить капсулу сустава, подкожное дренирование, шов раны. ▪ Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Остеосинтез винтами внутренней лодыжки ▪ Слегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки до надкостницы (Внимание: v. saphena magna). ▪ Обнажить и очистить щель перелома, репозиция фрагментов и провизорная фиксация 2-мя спицами Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Остеосинтез компрессирующими винтами: 2 интерфрагментарных компрессирующих винта (3,5 и 4,0 мм спонгиозные винты) провести вертикально к линии перелома, при необходимости с подкладыванием прокладки, ЭОП-контроль. ▪ Альтернативный метод: канюлированные винты провести через спицы Киршнера. ▪ Ушивание капсулы сустава, подкожное дренирование, ушивание кожи. ▪ Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Послеоперационное лечение ▪ Возвышенное положение на шине. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ С 1-го послеоперационного дня активные разгибательные упражнения пальцев и в голеностопном суставе (гипсовая шина временно снимается), медленное повышение движений во всех направлениях (сгибание, вращение стопы). ▪ С 3—5 дня при отсутствии болевого синдрома и уменьшении отека разрешить вставать с опорой на предплечье. ▪ В зависимости от перелома, метода остеосинтеза и возраста пациента частичная нагрузка 10—15 кг. Внимание: пожилые пациенты не в состоянии выполнять частичную нагрузку. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 10—12 день, затем вновь наложить гипсовую циркулярную повязку, дающую возможность больному ходить. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, через 1, 2 и 3 месяца. ▪ Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Реабилитация ▪ Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от клинических и рентгенологических данных): — переломы внутренней и наружной лодыжек: через 6—8 недель; — с переломом треугольника Volkmann: через 8 недель; — при переломе Maisonneuve: через 12 недель. ▪ Возможно удаление металлоконструкций через 6—12 месяцев, (у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение см. 5.8

Особенности ▪ При посттравматическом артрозе с выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в голеностопном суставе, отсутствии эффекта от консервативного лечения, показан артродез голеностопного сустава. ▪ При формировании ложного сустава или при неправильном стоянии отломков после консервативного лечения выставляются показания к коррегирующей остеотомии и ос-теосинтезу, при необходимости с использованием костной спонгиозной пластики.

Статья написана по материалам сайтов: nogi.guru, nogostop.ru, www.sportmedicine.ru, vseonogah.ru, www.travmatolog.net.

»