Перелом заднего края большеберцовой кости

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию Российской федерации»

Кафедра общей хирургии

Зав. Кафедрой – В.К. Есипов

Преподаватель – Курлаев П.П,

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ОТРЫВОМ ЗАДНЕГО НИЖНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

Выполнила: студентка 319 группы

Консервативное лечение переломов лодыжек

Лечение переломов лодыжки с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости

Переломы лодыжек относятся к наиболее частым повреждениям нижних конечностей, возникают преимущественно от непрямого механизма травмы (различают пронационно-отводящий, супинационно-приводящий и ротационный механогенез перелома).

При прямом механизме травмы переломы носят оскольчатый характер, сопровождаются существенным повреждением мягких тканей. Характер смещения определяется направлением травмирующей силы. Все многообразие переломов в области голеностопного сустава с клинической точки зрения может быть разделено на несколько групп:

I. Изолированные переломы лодыжек (наружной или внутренней), переднего или заднего края дистального метаэпифиза больше-берцовой кости. Это группа переломов, при которых смещения, как правило, нет.

II. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без Смещения.

III. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением.

IV. Переломо-вывихи стопы — сочетание переломов лодыжек, переломов лодыжек и переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки или связок дистального межберцового сочленения со смещением стопы в передне-заднем направлении и кнаружи. С такими повреждениями больные могут поступать при отсутствии смещения — устранение смещения наступает самопроизвольно или при оказании первой помощи.

Клиника. Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение функции — зависят от количества поврежденных анатомических образований и степени смещения. Важно выяснение механизма травмы и логическое предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или исключением. Рентгенографическое исследование следует проводить в 2 проекциях. Особые трудности возникают при диагностике повреждения дистального межберцового сочленения.

Различают достоверные и вероятные признаки повреждения синдесмоза. К достоверным признакам относят межберцовый диастаз при отсутствии суперпозиции берцовых костей и расширение щели синдесмоза более 6 мм. К вероятным признакам повреждения относятся; наружный подвывих стопы, укорочение наружной лодыжки, смешение малоберцовой кости по длине и ротационные смещения. При подозрении на повреждение дистального межберцового сочленения необходимо провести рентгенографическое исследование при специальной укладке конечности — фасную рентгенограмму проводят в положении внутренней ротации голени на 25-30°. Отсутствие суперпозиции берцовых костей на рентгенограмме — абсолютный признак повреждения дистального межберцового сочленения.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК.

Лечение переломов лодыжек должно, быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется месяцевтная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недели достаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, вопервых, отломки хорошо вправлены; вовторых, диастаз в. нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки хорошо прилргярт У. .рятрряльнпй ппнррун,п,рти нижнего конца большеберцовой кости в мдлоберцовой вырезке; втретьих, верхняя и, боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.
Имеется ряд переломов (см. ниже), которые удается вправить и удержать в правильном положении лишь оперативным путем. Вытяжение при лечении переломов лодыжек имеет весьма ограниченные показания и применение, главным образом в тех случаях, когда одномоментная репозиция невозможна или не дала положительного результата и вмесяцевте с тем оперативное вмешательство противопоказано из-за общего тяжелого состояния больного или месяцевтных неблагоприятных условий (инфицированные ссадины, тромбофлебит) .

При переломах в области голеностопного сустава выбор метода лечения определяется характером повреждения.

Лечение переломов лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без смещения состоит в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 мес при переломе лодыжек и 12 нед при переломе лодыжек и заднего или переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в тыльной флексии при переломе заднего края и в подошвенной флексии при переломе переднего края дистального эпиметафиза. Степень подошвенного или тыльного сгибания небольшая. Через 1 мес разрешается дозированная нагрузка со стременем. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5-3 мес при переломе лодыжек и через 3, 5-4 мес при переломе лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

При переломе лодыжек со смещением стопы кнутри (супинационно-приводящий механизм травмы) методика репозиции следующая: проводят легкое вытяжение за стопу по длине с небольшим усилением деформации с последующим плавным устранением смещения по ширине кнутри и выведением стопы в среднее положение. Учитывая, что внутренняя лодыжка при таком механизме травмы ломается с участком метафиза большеберцовой кости и плоскость излома расположена вертикально, целесообразно для устранения смещения по ширине осуществить давление на метафиз непосредственно у основания лодыжки. Обезболивание, методика наложения гипсовой повязки и последующее ведение, как и при абдукционных переломах.

При переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади репозицию после анестезии осуществляют так: голень фиксирует ассистент или ее удерживает хирург с помощью марлевой петли за дистальную четверть голени: второй конец петли фиксируют стопой хирурга. Врач охватывает стопу руками и усиливает деформацию подошвенным сгибанием стопы. Далее устраняют боковые смещения стопы. Затем при осуществлении тракции по длине стопу выводят из состояния заднего подвывиха смещением ее кпереди при одновременном устранении эквинуса и образовании тыльного сгибания. Иммобилизация стопы имеет некоторые особенности. Вначале фиксацию осуществляют U-образной гипсовой повязкой, после затвердевания накладывают заднюю 6-слойную лонгету. На переднюю поверхность

голени над голеностопным суставом укладывают ватномарлевый пелот, затем накладывают циркулярную повязку. Такие дополнения к гипсовой технике направлены на предупреждение рецидива смещения лодыжек не только в момент гипсования, но и предупреждения вторичного смещения стопы кзади. Длительность иммобилизации-12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 4-5 мои.

Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)

Механизм. Этот перелом отно­сится к эверсионно-флексионным пере­ломам. Он возникает при повороте сто­пы кнаружи—эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее—флексия (рис. 83). При таком ме­ханизме травмы вначале наступает пе

релом внутренней лодыжки. При даль­нейшем вращении стопы кнаружи та­ранная кость надавливает на латераль­ную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия пе­релома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Присоединяющаяся при этом подош­венная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя по­верхность блока таранной кости надав­ливает на суставную поверхность брль-шеберцовой кости, и при этом отламы­вается задний ее фрагмент. Отколов­шийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различ­ным: от небольшого участка корти­кального слоя до Уз — ‘/2 суставного конца большеберцовой кости. В зави­симости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматоло­гия. При этих переломах определяет­ся резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной по­вернута кнаружи (эверсия). По срав­нению со здоровой стопой поврежден­ная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб-разная деформация сустава за счет вы­ступающего переднего края больше­берцовой кости. Область ахиллова су­хожилия несколько сглажена (рис.84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, неред­ко она прорывается, и возникает от­крытый переломо-вывих.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоско­сти вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на по­врежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы огра­ничена, а при большом смещении и вы­вихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден попереч­ный перелом внутренней и косой пере­лом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными по­верхностями таранной и большеберцо­вой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме-таэпифиза большеберцовой кости вид­на косая тень уплотнения за счет сме­щенного отломка заднего края больше­берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение таранной кости кза­ди. Отломанный от заднего края боль­шеберцовой кости треугольный фраг­мент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди-стально с образованием диастаза меж­ду ней и большеберцовой костью. На­ружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто­пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто­пы. Рентгенограмма.

грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и больше­берцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной ло­дыжки, которая проходит спереди на­зад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо сме­щается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и боль­шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль­шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как прави­ло, наступает подвывих или вывих сто­пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы­виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре­позиции.

В свежих случаях вправление выви­ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч-

2% раствора новокаина в сустав, также в область перелома лодыже больного укладывают на стол и коне^ ность сгибают до прямого угла в тазе бедренном и коленном суставах. Пс мощник удерживает бедро в согнуто] положении, создавая тем самым протк вотягу. Хирург охватывает стопу одно рукой за пятку, а другой — за дисталь ный отдел с тыльной стороны и посте пенно производит тракцию конечност по длине при положении стопы в пс дошвенном сгибании (первый момент (рис. 87). Затем хирург переводит ру

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первы момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). v —

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет­ли при переломе лодыжек и заднего края боль-шеберцовой кости.

ку с тыльной поверхности стопы на ди-стальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе­реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди­руют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсо­вую повязку от пальцев до средней тре­ти бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло-

жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по­ложении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде пет­ли полосой материи, другой конец ко­торой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновре­менно руками перемещает стопу квер­ху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низ­ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент­геновский снимок.

В последующие дни больному разре­шается передвигаться при помощи ко­стылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4—4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо-вать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозиро­ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо­ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-моментная репозиция позволяет полно­стью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные ана­томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра­вильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвы­виха или вывиха стопы, который оп­ределяется на контрольной рентгено­грамме.

В этих случаях не следует произво­дить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне трав­мирует мягкие ткани и суставные по­верхности костей, а применить опера­тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро­вать задний подвывих или вывих сто­

пы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края боль­шеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной по­верхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низ­ведение. отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большебер­цовой кости при помощи двух шил (мо­дификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного су­става при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4Х8 см. Производят анесте­зию заднего отдела голеностопного су­става и области эпиметафиза больше­берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна­ружи кнутри и вперед вводят два ши­ла, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов­шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено­грамма фйбоковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков

гиттальном направлении спицу Кирш­нера, которая фиксирует отломок зад­него края к большеберцовой кости (рис. 93,94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо­вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда­ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов болыйебер-цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ­ведения и удержания отломанного зад­него края большеберцовой кости мож­но также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спи­цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви­ха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, что­бы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки стро­го горизонтально вводят три инъекци­онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный зад­ний край большеберцовой кости (рис. 97. а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО, Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по­ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-гинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколов­шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про­ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцово кости. Рентгенограмма.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 102. Третий момент: диетальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-. леностопньш сустав; отломок заднего края боль­шеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован вин­том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки ус­тановлен на место.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли­вают всей поверхностью излома к боль­шеберцовой кости. После рентгеногра­фии окно в гипсовой повязке закры­вают циркулярными турами гипсово­го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе­нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до­биться правильного положения отлом-ков.

При неудавшейся репозиции показа­но оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна­ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч­ность согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик­сация заднего фрагмента большебер­цовой кости. При необходимости соче­тания оперативного вправления отлом­ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправле­ния и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6—8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцо­вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс­невой кости (рис. 100). По ходу раз­реза в клетчатке проходит поверхност­ный малоберцовый нерв (n. peronaeui superficialis) и ствол малой подкожнок вены голени (v. saphena parva). hoj уплотненной собственной фасцией го лени в синовиальном влагалище про ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm. peronaeus longus e brevis), позади которых лежит мало берцовая артерия. Для лучшего досту па к суставу в ряде случаев рекомен дуется предварительно прошить сухо жилия малоберцовых мышц и пересеч] их в косом направлении (рис. 101) Обнажают место перелома наружно] лодыжки. Дистальный отломок послед ней захватывают однозубым крючко;

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяе произвести полный осмотр суставг Вправляют задний отломок большебер цовой кости (рис. 102), который зате!

устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в позд­ние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц ре­комендуется произвести удлинение ахиллова сухожилия. Для этого, поль­зуясь описанным ранее доступом, су­хожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо­жилие можно также удлинить из до­полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-ка большеберцовой кости сшивают пе­ресеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого про­изводят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голе­ностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фик­сируют винтом к большеберцовой кос­ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцо­вой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза больше­берцовой кости или еро задне-наружно-го сегмента. При переломе задне-внут-реннего сегмента более удобным явля­ется задний доступ с рассечением ахил­лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагит­тальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отво­дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечное брюшко сгибателя I пальца стопы и вместе с ним распо­ложенные медиально сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и зад­ней большеберцовой мышцы. Обна­жают и мобилизуют отколовшийся зад­ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фик­сирует в положении тыльного сгиба­ния. Задний отломок большеберцовой

положении отломка, фиксируют его • одним или двумя винтами к больше­берцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной ло­дыжки со смещением ее вместе со сто­пой кзади в сочетании с переломом У заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удает­ся вправить вывих и- открытым путем даже при рассечении ахиллова сухо­жилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной ло­дыжки вместе с перемещенными Сухо­жилиями перонеальных мышц. По­пытка к вправлению стопы в этих слу­чаях бывает безуспешной в силу интер­позиции мягких тканей между отлом-ками.

В некоторых случаях между отлом-ками ущемляются сухожилия малобер­цовых мышц.

При такой патологии вправить зад­ний вывих стопы не удается. Для облег­чения вправления стопы можно приме­нить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении пере­лома лодыжек и заднего края больше­берцовой кости с вывихом стопы в мо­дификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по на­ружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне.перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обна­жают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис.107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгет-но-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3—4 недели гипсовую по­вязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешает-

Первая помощь при переломе берцовой кости и лечение недуга

На сегодняшний день в соответствии с результатами проведенной медицинской статистики перелом берцовой кости считается самым распространенным переломом ноги. Причем ломается как малая, так и одновременно с ней и большая берцовые кости у человека. Основной причиной такого рода травмы является непосредственно воздействие силы самого удара при падении человека на собственную ногу.

Основные симптомы перелома берцовой кости

Как правило, у пострадавшего на данную травму появляется следующая симптоматика:

• резкая боль;
• наличие гематомы и оттека мягких тканей ноги;
• человек не в состоянии опереться на ушибленную ногу;
• произошло полное смещение костей;
• деформация самой голени;
• конечность ноги может быть полностью вывернута в противоположную сторону.

Малая берцовая кость и ее перелом

Перелом малой берцовой кости представляет собой определенную травму, которая была получена вследствие удара. В результате происходит непосредственно нарушение целостности костной структуры ноги человека.

Основной причиной такого рода травмы врачи называют всевозможные типы удара. Травма может быть получена в результате падения человека либо дорожно-транспортного происшествия. Несоблюдение техники безопасности на рабочем месте тоже может вызвать данный вид травмы. Получение травмы может быть обусловлено неблагоприятными условиями погоды (поскользнулся человек во время дождя и при ударе о землю получил травму). На сегодняшний день существует несколько видов перелома малой берцовой кости:

• с наличием смещения отломков и без смещения;
• с наличием осколочных частей и без присутствия их;
• поперечный перелом;
• косой перелом;
• спиральный перелом;
• фрагментарный перелом.

Основная симптоматика перелома малой берцовой кости:

• нога отклоняется от оси;
• присутствие резкой боли и припухлости;
• укороченность конечности;
• чувствуется онемение конечности.

Самая первая помощь пострадавшему при получении данной травмы — это обезболивание. Для этого нужно дать в срочном порядке пострадавшему подходящее лекарство, которое смягчит болевые ощущения и не даст на протяжении длительного времени вновь им появиться. Далее необходимо в срочном порядке обездвижить ногу. В качестве помощников для, так называемой, первичной иммобилизации подойдут такие материалы, как: деревянные рейки или палки, жгуты.

После того как подходящий материал будет найден, необходимо сразу же его подогнать под нужный размер ноги пострадавшего так, чтобы начало самой шины брало именно с середины бедра пострадавшего, а конец ее был возле пятки. Ногу нужно обязательно зафиксировать в коленном суставе. Для обмотки ноги можно использовать бинты или другие подручные материалы. Лечение малой берцовой кости очень важно, так как если кости ноги человека неправильно срастутся, то в дальнейшем это скажется на его походке, а в худшем случае он попросту не сможет ходить и навсегда останется инвалидом, поэтому к данному вопросу нужно подходить со всей строгостью и ответственностью.

Что касается типа лечения данного вида перелома, он в полной мере будет зависеть от характера самого перелома и в то же время сложности.

Как правило, врач назначает пациенту находиться в гипсе не менее одного месяца, если перелом не будет зарастать по истечении этого срока, тогда врач после тщательного осмотра ноги и сделанного рентгеноскопического снимка назначит дальнейшее лечение для полного заживления раны. Как правило, реабилитация может длиться на протяжении нескольких месяцев, все зависит насколько была сложная травма у человека.

Большая берцовая кость и ее перелом

Перелом большой берцовой кости представляет собой нарушение целостности кости, которое возникает в том случае, если нагрузка в полной степени превышает прочность самой костной ткани. Данный тип травмы является результатом самого удара по кости, который может произойти в результате удара при падении, а также столкновении человека, например с автомобилем (дорожно-транспортное происшествие с участием пешехода). Основные виды перелома большой берцовой кости:

1. Образование небольшой трещины на ноге, иными словами — надлом. Такого характера трещина может располагаться как вертикально на ноге, так и горизонтально.
2. Перелом оскольчатый. При получении травмы есть наличие осколков.
3. Закрытый перелом. Большеберцовая косточка не прорвала мягкие ткани на ноге человека, и перелом не виден, лишь ощутим.
4. Открытого типа перелом. Нарушена целостность кожного покрова ноги у пострадавшего, а сломанная кость торчит из тканей наружу (более распространенный перелом).

Основные симптомы перелома большой берцовой кости

1. Ноющая и одновременно с этим тупая боль. Когда человек пытается опереться на какую-то поверхность, чтобы встать у него появляется очень сильная резкая боль, которая может вызвать в некоторых случаях судорогу ноги.
2. Образуется оттек и одновременно с этим гематома вокруг ушибленного места.
3. Сама по себе нога может выглядеть как деформированная.

Главным пунктом первой помощи будет попытка снять пострадавшему болевой синдром. Если у ребенка была получена такая травма, то лучше всего сразу же вести его к врачу. Поврежденную конечность необходимо в срочном порядке обездвижить, чтобы избежать еще большего смещения кости и не усугубить ситуацию в целом.

Неправильная оказанная первая помощь может не только придать большей чувствительности боли пострадавшему, но и сделать рану по своей сложности более тяжелой. Смещением называют то, что во время полученной травмы все поломанные кости могут сместиться совершенно в противоположную сторону, и тогда даже доктора не смогут спасти ногу. Как правило, лечение данного типа перелома происходит при помощи хирургического вмешательства врачей, но зачастую есть определенные обстоятельства, при которых хирургического вмешательства можно избежать. К таким обстоятельствам относят:

• перелом носит закрытый характер, а смещение минимальное;
• пациент находится в том состоянии, когда перенести операцию просто не в силах, в данном случае применяется совершенно другое лечение — медикаментозное, плюс ко всему назначаются обезболивающие уколы на усмотрение врачей.

Хирургическое вмешательство уместно в случаях когда:

• травма открытого характера;
• перелом нестабилен (отломки костей сильно смещены и вызывают опасение для жизни пациента);
• нехирургическое лечение не оказало никакого положительного результата, иными словами рана не заживает, и пациент не чувствует себя лучше.

Существует и такое понятие в медицине, как перелом мыщелка большеберцовой кости. Как правило, данная травма возникает при падении человека с большой высоты на разогнутые ноги или же падение происходит при отклонении в бок ноги.

Лечение перелома мыщелка большеберцовой кости

Лечение данного перелома начинают с фиксации конечностей при помощи задней гипсовой шины или же гипсовой повязки.

При переломе наружного мыщелка используются сильные обезболивающие. При назначении медикаментов учитываются как аллергические реакции на препарат пациента, так и многие другие факторы, которые могут негативно сочетаться с лекарствами.

При необходимости назначается операция. Проводится рентгеноскопия на выявление характера повреждения ноги. Но в основном накладывается тугая повязка и назначаются медикаменты, плюс постельный режим. В некоторых случаях возможно назначение уколов и капельниц. Может использоваться медиками для лечения данной травмы пункция коленного сустава, которая тоже выявляет характер повреждения конечности и в зависимости от результатов назначается лечение.

Задний край большеберцовой кости и ее перелом

Перелом заднего края большеберцовой кости очень схож c переломом мыщелка большеберцовой кости, поэтому при такого рода травме стоит лишь оказать первую помощь пострадавшему: обездвижить конечность при помощи шины и жгута, дать обезболивающее.

Врач, как правило, назначает рентген и уже по состоянию перелома решает использовать хирургическое вмешательство или можно обойтись стационарным лечением.

Способ лечения переломов заднего края большеберцовой кости

Изобретение относится к медицине для лечения сочетанных переломов заднего края большеберцовой кости. С целью более точного сопоставления отломка заднего края большеберцовой кости осуществляют тракцию стопы по оси голени, смещают стопу кпереди, а затем придают ей положение подошвенного сгибания до расслабления пяточного сухожилия, смещают его кнутри сложенными вместе в сагиттальной плоскости по отношению к голени пальцами и последними воздействуют на отломок в направлении сверху вниз и сзади наперед, после этого стопу переводят в положение разгибания.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в восстановительной травматологии для лечения повреждений голеностопного сустава, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости.

Известен способ лечения переломов заднего края большеберцовой кости, при котором осуществляют тракцию по оси голени за стопу, сгибают ее до расслабления ахиллова сухожилия, устранят задний вывих, после этого стопе придают положение тыльного сгибания, устраняя при этом смещение отломка заднего края кверху и кзади за счет тяги капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Однако указанный способ не всегда эффективен, так как капсула сустава способна к значительному растяжению и не может обеспечить репозиции при больших смещениях отломка заднего края кверху. Кроме того, капсульно-связочный аппарат в некоторых случаях может повреждаться и не воздействовать вообще на сместившийся кверху отломок. При переломах заднего края большеберцовой кости имеет место ротационное смещение отломка, которое трудно устранить только тыльным сгибанием стопы. Поэтому нередко не удается добиться восстановления конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной находится в положении лежа на ортопедическом столе. Производится местная или проводниковая анестезия. В подколенную область поврежденной конечности подкладывают валик. Осуществляют тракцию стопы по оси голени. После этого одной рукой смещают стопу кпереди, а другой воздействуют на голень в направлении кзади. Затем осторожно стопу переводят в положение подошвенного сгибания до тех пор пока пальпаторно будет отмечено расслабление пяточного сухожилия. Не прекращая тракции стопы по оси голени, одной рукой, четырьмя сложенными вместе в одной плоскости пальцами другой руки смещают уже расслабленное ахиллово сухожилие кнутри, затем этими же пальцами воздействуют в сагиттальной плоскости на отломок заднего края большеберцовой кости в направлении сверху вниз и сзади наперед. Далее стопа переводится в положение легкого тыльного сгибания до физиологического положения. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава и на отвердевающем гипсе осуществляют сдавление вилки голеностопного сустава во фронтальной плоскости. Производят рентгеновский контроль.

Больная Т., 55 лет поступила в клинику с диагнозом закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости левой голени и смещением отломков с подвывихом стопы кнаружи и кзади. При поступлении произведена закрытая ручная репозиция по общепринятой методике. Полностью смещение отломка заднего края большеберцовой кости устранить не удалось. Величина остаточного смещения 3,5 мм, что превышает допустимое значение. Осуществлена закрытая ручная репозиция по предложенной методике. После обезболивания произведена тракция за стопу по оси голени с усилием, которое позволило сместить покоящуюся массу тела больного. После этого левой рукой хирурга устранено смещение стопы кзади, правой же рукой осуществлялось противодействие на голень. Затем стопа осторожно переведена в положение подошвенного сгибания до расслабления пяточного сухожилия. Продолжена умеренная тракция за стопу левой рукой, четырьмя сложенными вместе в сагиттальной по отношению к голени плоскости пальцами правой руки осуществлено смещение ахиллова сухожилия кнутри. Пocлe этого этими же пальцами осуществлено воздействие на отломок заднего края в сагиттальной плоскости в направлении сверху вниз и сзади наперед. Затем стопе придано положение легкого тыльного сгибания, на поврежденную конечность наложена циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного сустава. Во время отвердевания гипса умеренно сдавлена вилка голеностопного сустава во фронтальной плоскости. На произведенных контрольных рентгенограммах в гипсе смещение отломка заднего края кости практически полностью устранено, конгруэнтность суставной поверхности большеберцовой кости восстановлена.

Предложенный способ обладает более высокой эффективностью по сравнению с ранее применяемыми способами. Повышение эффективности лечения при реализации предложенного способа объясняется тем, что найден путь непосредственного пальцевого воздействия на сместившийся отломок заднего края большеберцовой кости. Последнее становится возможным после смещения расслабленного ахиллова сухожилия. Кроме того, на отломок воздействуют сразу четыре пальца, устраняя при этом и ротационное смещение фрагмента заднего края.

Методика проста и доступна для любого хирурга и травматолога, для ее реализации не требуется дополнительного инструментария и оборудования.

Способ лечения переломов заднего края большеберцовой кости путем смещения стопы по оси голени, затем кпереди, сгибания до расслабления ахиллова сухожилия, сдавления сустава во фронтальной плоскости с последующей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью более точного сопоставления отломка заднего края, смещают сухожилие кнутри сложенными вместе в сагиттальной плоскости по отношению к голени пальцами, создают давление на отломок через мягкие ткани в направлении сверху вниз и сзади наперед и разгибают стопу.

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК: ЛЕЧЕНИЕ

Перелом наружной лодыжки

Наружная (латеральная) лодыжка представлена дистальным (нижним) отделом малоберцовой кости. В зависимости от уровня ее перелома лечение может быть различным.

Рассмотрим консервативную терапию. Если перелом является стабильным, а отломки кости не смещены (чтобы определить вид перелома, применяется рентгеновское исследование), операция, скорее всего, и не потребуется вовсе. Конечность иммобилизируется на некоторое время (обычно до 6 недель) с помощью гипсовой повязки и специальной обуви с высоким голенищем. Некоторые врачи не рекомендуют переносить вес тела на больную ногу вплоть до момента полного заживления, другие же, наоборот, советуют делать это постоянно, с каждым днем все более увеличивая нагрузку.

Если же перелом является нестабильным, многооскольчатым, со смещением отломков, потребуется хирургическое вмешательство. Для стабилизации костных отломков, как правило, используются пластины и винты или стержень, устанавливаемый в костномозговой канал.

Перелом внутренней лодыжки

Внутренняя (медиальная) лодыжка образована дистальным (нижним) концом большеберцовой кости. Переломы ее могут происходить на различных уровнях. Иногда переломы внутренней лодыжки могут быть изолированными, но чаще всего они сочетаются с повреждениями малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости и повреждением связок голеностопного сустава.

Для определения тяжести, локализации и характера перелома используется рентгеновское исследование. Если перелом стабильный и без смещения, его можно вылечить и без хирургического вмешательства – накладывается иммобилизирующая повязка и назначается покой для поврежденной конечности (как правило, на 4 – 6 недель). При этом необходима повторная рентгенография, чтобы убедиться, что костные отломки не сместились во время лечения.

Если отломки кости смещены относительно друг друга (или перелом является нестабильным), необходима операция. Однако иногда хирург может настоять на операции, даже если перелом не осложнен – с целью ускорения процесса восстановления функциональности конечности и уменьшения риска возникновения длительно незаживающих переломов.

В зависимости от типа и тяжести перелома могут применяться различные методы фиксации костных отломков: накостные пластины, винты, спицы, проволока.

В некоторых, наиболее тяжелых случаях, костная ткань разрушается настолько сильно, что кость не подлежит восстановлению даже с помощью металлических пластин и винтов. В этом случае может потребоваться пересадка кости для восстановления целостности разрушенной ткани в месте перелома, снижения риска возникновения посттравматических осложнений.

Перелом заднего края большеберцовой кости на уровне голеностопного сустава

Переломы заднего края большеберцовой кости на уровне голеностопного сустава в подавляющем большинстве случаев не бывают изолированными, и зачастую сочетаются с переломами наружной лодыжки из-за общности их связочного аппарата. Также эти травмы могут сочетаться и с переломами внутренней лодыжки.

Очень часто при подобных переломах (особенно при больших размерах отломков) возникает нестабильность голеностопного сустава, которую можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Перелом заднего края большеберцовой кости важно своевременно диагностировать, поскольку в противном случае возможно повреждение хряща суставных поверхностей, образующих голеностопный сустав, острыми краями костных отломков, что закономерно разрушает внутреннюю поверхность сустава и обусловливает развитие артроза.

Если точно установлен тот факт, что перелом является стабильным, его можно лечить и без хирургического вмешательства – с помощью иммобилизации стопы и голени в течение 4 – 6 недель.

Однако в случае, когда величина отломков существенная, отломки кости смещены на значительное расстояние или же перелом нестабильный, обязательно осуществляется оперативное вмешательство. Одним из наиболее распространенных вариантов хирургического лечения таких переломов является фиксация отломков кости с помощью винтов.

Двулодыжечный перелом

Двулодыжечный перелом характеризуется повреждением и внутренней и наружной лодыжек. Голеностопный сустав при этом обычно дестабилизирован весьма существенно. Однако встречаются и переломы наружной лодыжки, подобные бималеолярным, отличающиеся тем, что с внутренней стороны сустава, в области внутренней (медиальной) лодыжки, повреждается связочный аппарат, в то время как сама внутренняя лодыжка остается целой. То-есть, ломается малоберцовая кость и одновременно травмируются связки с медиальной стороны голеностопного сустава, что дестабилизирует голеностопный сустав и приводит к дислокации отломков костей.

Консервативное лечение при подобных переломах часто неэффективно, обычно рекомендуется операция. Лишь в исключительных случаях (например, если риск операции слишком велик – у пациентов с серьезными нарушениями здоровья) нехирургические методы лечения могут иметь место. В таком случае выполняется закрытая репозиция, до момента спадения отека на поврежденную конечность накладывается лонгета, а затем – циркулярная гипсовая повязка (обычно на 6 – 8 недель). Обязательно процесс сращения отломков должен контролироваться с помощью регулярного рентгеновского исследования.

Как правило, при переломах одновременно наружной и внутренней лодыжек, а также при переломах наружной лодыжки и сопутствующем повреждении связочного аппарата с внутренней стороны голеностопного сустава, рекомендуется хирургическое лечение. В принципе, подобные сочетания переломов лечатся с помощью тех же способов, что были описаны выше для изолированных повреждений.

Трехлодыжечный перелом

Трехлодыжечный перелом — это перелом наружной, внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости (в ряде случаев может сохраняться целостность внутренней лодыжки, при этом имеется повреждение связочного аппарата с внутренней поверхности голеностопного сустава). Это крайне нестабильное повреждение, как правило сопровождающееся смещением отломков и дислокацией суставных поверхностей голеностопного сустава.

Консервативное лечение при таких переломах практически не применяется, почти всегда рекомендуется операция. Однако, как и при двухлодыжечных переломах, обойтись без операции можно лишь тогда, когда имеются серьезные проблемы со здоровьем, а риск операции слишком велик. В остальном лечение (как консервативное, так и оперативное) сходно с таковым при двулодыжечных переломах.

Повреждения синдесмоза

Травмы синдесмоза по своей сути это разрыв связок голеностопного сустава, соединяющих малоберцовую и большеберцовую кости. Практически всегда сочетаются с переломами малоберцовой кости или внутренней лодыжки, и представляют собой довольно опасную ситуацию, которая без хирургического лечения может привести к серьезным последствиям.

С другой стороны, некоторые двулодыжечные переломы могут сопровождаться и повреждением синдесмоза. Для того чтобы точнее определиться с диагнозом, используется рентгеновское исследование.

Результаты лечения переломов лодыжек

Процесс восстановления после перелома лодыжек занимает в среднем не менее шести недель.

Во время лечения необходим регулярный рентгеновский контроль, чтобы убедиться в том, что процесс сращения протекает благоприятно.

Большинство пациентов возвращаются к нормальной повседневной деятельности (за исключением занятий спортом) за 3 – 4 месяца, однако полное восстановление костей, связок и функциональности сустава может занять до двух лет. Чтобы перестала быть заметной хромота при ходьбе, понадобится не менее 1 –2 месяцев, а для возвращения в спорт – гораздо больше времени.

Реабилитация после перелома лодыжек

Реабилитация – очень важный фактор в восстановлении функций стопы, независимо от того, какой способ лечения перелома был избран.

Для восстановления силы и объема движений необходимо подобрать индивидуальную программу занятий дома, регулярное выполнение которой – залог успешного выздоровления. Обычно для укрепления мышц голени и стопы, ослабевших за время вынужденного бездействия, требуется несколько месяцев – по истечении этого времени вы уже можете вернуться к привычному ритму жизни.

В зависимости от тяжести и локализации перелома, в разное время вы можете начать постепенно переносить свой вес на поврежденную ногу. Однако важно не делать этого самому, а строго придерживаться рекомендаций врача.

После снятия гипса врач может порекомендовать носить специальный бандаж для голеностопного сустава еще в течение нескольких месяцев.

Осложнения после операции

Курящие пациенты, больные, страдающие сахарным диабетом, пожилые люди имеют более высокий риск возникновения осложнений после операции, а переломы срастаются у них медленнее.

Основные послеоперационные осложнения могут включать в себя:

• инфицирование;
• кровотечение;
• боль;
• тромбоз вен нижней конечности и тромбоэмболию;

Основные вопросы, которые следует задать хирургу-травматологу:

• Когда я смогу начать переносить вес на больную ногу?
• Как долго я не смогу работать?
• Есть ли у меня какие-либо конкретные риски?
• Если мне придется делать операцию, какие осложнения при этом возможны?

Статья написана по материалам сайтов: mirznanii.com, megaobuchalka.ru, ortopedia03.ru, www.findpatent.ru, podiatriya.ru.

»