Скелетное вытяжение при переломе: показания, виды процедур

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3—5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством—при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда .можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10— 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы — кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование — конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120— 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего .края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1—1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя. Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отло­мок. Для этого вытяжение производят в (положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» — в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

Несмотря на то что постоянное скелетное вытяжение впервые было применено в нашей стране 55 лет тому назад, этот метод лечения больных с переломами, вопреки мнению некоторых авторов, не утратил своего значения и сейчас.

Иначе и не могло быть, ибо научные предпосылки, положенные в основу этого метода, не только не поколеблены, но и значительно углубились, благодаря учению о влиянии центральной и вегетативной нервной системы на все системы и органы человеческого организма как единого целого, в том числе и на опорно-двигательный аппарат. Есть все основания полагать, что учение Цуппингера о «среднем физиологическом положении» и о законах мышечной динамики — в приложении их к интерпретации особенностей переломов и к выбору метода лечения — в одинаковой степени относится ко всем видам консервативного и оперативного лечения больных с переломами.

Наиболее детально, дифференцированно и, можно сказать, совершенно методика постоянного скелетного вытяжения при лечении больных с переломами разработана в Харьковском институте ортопедии и травматологии имени проф. М. И. Ситенко, где впервые в нашей стране в 1910 г. был применен гвоздь Штеймана (К. Ф. Вегнер).

Там же была использована целая оригинальная система постоянного вытяжения при всех видах переломов, всесторонне обоснованная К. Ф. Вегнером, а позже усовершенствованная М. И. Ситенко и его учениками. Сотрудниками Института Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг в 1940 г. была издана монография, переизданная в 1960 г., целиком посвященная постоянному вытяжению как методу лечения различных ортопедических и травматологических больных.

Поэтому в нашей работе мы не будем подробно касаться общих основ техники наложения скелетного вытяжения, а лишь остановимся на некоторых вопросах, имеющих отношение, главным образом, к показаниям применения этого метода, исходя из данных нашего опыта.

Прежде всего необходимо отметить, что метод постоянного скелетного вытяжения применяют не только как самостоятельный, основной метод лечения больных со свежими переломами, но и как вспомогательный метод, подготавливающий больного к операции, а также и в послеоперационном периоде. Таким образом, показания для применения метода постоянного вытяжения при переломах следует разделить на две группы:
1) показания как к основному методу;
2) показания как к вспомогательному методу.

Показания как к основному методу:
1) диафизарные переломы бедренной кости со смещением отломков по длине;
2) латеральные, чрезвертельные и нодвертельные переломы бедренной кости со смещением отломков;
3) эпиметафизарные переломы дистального конца бедренной кости со смещением отломков;
4) эпиметафизарные переломы проксимального конца большеберцовой кости со смещением отломков;
5) диафизарные переломы костей голени, особенно косые и винтообразные, при которых добиться ретенции очень трудно даже идеально моделированной гипсовой повязкой;

6) эпиметафизарные переломы дистального конца большеберцовой кости со смещением отломков (в том числе и лодыжечные переломы);
7) переломы пяточной кости со смещением отломков, нарушающим продольный свод стопы;
8) переломы костей таза со смещением одной половины его в проксимальную сторону;
9) переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;
10) переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков по длине;

11) диафизарные переломы плечевой кости со смещением отломков по длине;
12) чрез- и надмыщелковые переломы дистального конца плечевой кости со смещением отломков;
13) эпиметафизарные переломы дистального конца плечевой кости со смещением отломков.

К сказанному необходимо добавить, что при всех внутрисуставных переломах (кроме переломов в области лучезапястного и обоих ключичных суставов) следует, а в некоторых случаях и должно быть применено постоянное скелетное (реже — клеольное) вытяжение как метод, позволяющий осуществить, наряду с необходимыми репозицией и ретенцией, раннюю функциональную терапию, в частности упражнения активными и пассивными движениями.

Показания как к вспомогательному методу:
1) медиальные и срединные переломы шейки бедренной кости с целью репозиции перед операцией и ретенции после операции:
2) переломы наружного и внутреннего мыщелков; большеберцовой кости с целью репозиции перед операцией;
3) переломы диафиза большеберцовой кости, при которых смещенные отломки применением скелетного вытяжения не удается прижать друг в другу (косые и винтообразные) при устраненном смещении по длине, как подготовка к операции; 4) переломо-вывихи шейных позвонков, осложненные парезами и параличами, как подготовка к операции и в послеоперационном периоде;
5) диафизарные переломы бедренной, плечевой, большеберцовой костей, а также костей таза с целью репозиции перед наложением гипсовой повязки (по специальным показаниям — душевнобольным, при необходимости транспортировки больного и др.).

Скелетное вытяжение при лечении переломов

При терапии тяжелых переломов, травм шейного отдела позвоночника, отеков мышечной ткани часто применяется метод скелетного вытяжения. Он подразумевает фиксирование костей с использованием шины, спиц и грузов. В результате область иммобилизуется, мышцы расслабляются, а кости срастаются. Скелетное вытяжение позволяет сократить длительность лечения и реабилитации.

В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. Существует метод скелетного вытяжения А.В. Каплана. Он характеризуется тем, что костные отломки соединяются и фиксируются с использованием параллельных и перекрестных спиц.

Техника скелетного вытяжения

Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.

Используются металлические спицы Киршнера (спицы для скелетного вытяжения). Врач с помощью дрели проводит спицу через отверстия, проделанные в костной ткани, и крепит в кости специальными фиксаторами. Снаружи в целях предотвращения инфицирования спицы закрываются стерильными повязками или салфетками. Натяжение спицы происходит через скобу, установленную на спице. Кожный покров в местах выхода спиц, места крепления спиц регулярно осматриваются врачом.

Вес используемых грузов зависит от характера травмы (длины смещения обломов, давности травмы), возраста пациента, состояния его мышечной ткани и развития мускулатуры. Нагрузка на пострадавшую конечность дается постепенно, с 50% веса от запланированного необходимого веса, что предотвращает сильное сокращение мышечной ткани около перелома кости и позволяет получить достаточную точность репозиции отломков кости.

В терапии выделяются 3 стадии:

1. репозиционная (до 72 часов), в течение которой происходит сопоставление отломков костной ткани под контролем рентгеновских снимков;
2. ретенционная (2-3 недели), период покоя для начала дальнейшей регенерации костной ткани;
3. репарационная, заканчивающаяся началом образования костной мозоли (4 недели после наложения механизма) и отсутствие подвижности отломков.

Продолжительность терапии с помощью такой специальной конструкции, в среднем, составляет от 4 до 8 недель, но зависит от характера травмы, возраста пациента, состояния его организма и его индивидуальных особенностей по регенерации ткани. В дальнейшем срастание кости проводится наложением гипсовой повязки.

Показания и противопоказания

Скелетное вытяжение используется при:

• винтообразных, оскольчатых, сложных открытых и закрытых переломах конечностей;
• травмах со смещением костной ткани по вертикальному и (или) диагональному направлению;
• травмах тазобедренной кости, а также костей голени, бедра, плеча;
• травмах шейного отдела позвоночника;
• ломанной пяточной кости скелета;
• при невозможности или нецелесообразности применения иных методик репозиции и фиксирования обломков кости;
• послеоперационном периоде реабилитации;
• сильном отеке травмированной мышечной ткани.

Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.

Преимущества и недостатки

Преимуществами применения этой техники являются:

• сокращение периода посттравматической реабилитации пациента;
• возможность постоянного наблюдения и корректирования процесса сращивания костной ткани путем применения разновесовой нагрузки, дополнительных грузов и т.д.;
• отсутствие возможности повторного смещения обломков кости;
• возможность с ранних периодов восстановления проводить физиотерапию и электролечение, а также использовать ЛФК;
• практически отсутствуют противопоказания для использования этой методики;
• возраст пациентов — от 5 лет.

Среди недостатков необходимо назвать следующие:

• вероятность возникновения инфицирования костной ткани во время установки инструментов для скелетного вытяжения в период лечения;
• необходимость постоянной антисептической обработки мест выхода спиц через кожный покров специальными салфетками (путем наложения антисептических повязок);
• длительный курс лечения (более 6 недель).

Расположение поврежденной конечности, величина и вес применяемой нагрузки и продолжительность терапии будет зависеть от характера перелома, наличия осложнений.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:

1. ручная или электрическая дрель;
2. скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
3. спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
4. специальный ключ для фиксации застежки;
5. зажим и штифт для натяжения спицы.

Способ Каплана

Способ А.В. Каплана является механизмом остеосинтеза с использованием тонкого металлического штифта с искусственным сужением костномозгового углубления в месте травмирования кости. Он представляет собой способ закрепления поврежденных костных отломков с помощью перекрестных или параллельных спиц. Используется при наличии подвижных костных отломков в кости лодыжек и большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение по Каплану при переломе лодыжки применяется через вытяжение за три точки. Первую спицу фиксируют через пяточную кость, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости чуть выше голеностопного сустава. Поврежденную конечность укладывают на шину Белера. Для вытяжения используется груз в 6-7 кг, с одновременным вытяжением вверх с помощью нагрузки в 3-4 кг, надеваемой на специальные крючки. Для нагрузки книзу к спице большеберцовой кости вешаются грузы в 3-4 кг.

С целью контроля за положением поврежденной конечности и правильности установки механизма через пару дней делают рентген в двух проекциях. Постепенно по мере сращивания костной ткани груз уменьшают. Через месяц нагрузку убирают, на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка. Полностью гипс снимают через 2,5-3 месяца.

Для полной реабилитации назначается лечебный массаж, ванны, бинтование эластичным бинтом, физиопроцедуры и ЛФК.

Применение скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча

Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.

Правила лечения

Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:

• Состояние здоровья пациента;
• Возраст больного;
• Место и степень перелома;
• Присутствие каких-либо осложнений;
• Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
• Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.

Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:

• Правильно разместить отломки костей;
• Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
• Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;
• Не перегружать сломанную кость.

Что представляет собой процедура скелетного вытяжения

Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

Данная методика постоянно изменяется, в нее вводятся новейшие технологии и методы тракции. Классический метод проведения данной процедуры обычно довольно грубый и болезненный. Даже самые незначительные движения лежачего в постели пациента приводят к изменениям силы вытяжки и непременно приводят к дискомфорту.

После таких манипуляций у пациента в районе травмы наблюдается возникновение чувства боли и напряжения мягких тканей. Во избежание подобных нежелательных последствий между элементами вытяжной системы располагается пружинный механизм маленького размера.

Необходимость в применении

Причины, по которым больному необходим такой метод лечения как скелетное вытяжение:

• При переломе бедра винтообразного типа или переломе голени;
• Переломы с осколками;
• Несколько переломов костей нижних конечностей;
• Перелом диафизарной части костей плеча или бедра;
• Непроизвольное смещение поврежденной кости;
• Несвоевременная просьба о помощи пациента к медработникам;
• Используется перед проведением операций для правильного размещения и фиксирования сломанной кости;
• Применяется во время восстановления после операций и при закрытых переломах с раздроблением костей.

Места крепления спиц

В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

1. При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
2. При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
3. При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
4. При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

Определение веса груза

Как определяется начальный вес груза для восстановления костей с помощью скелетного вытяжения при переломе?

• При нарушениях целостности плечевой кости вес груза составляет около 2-4 кг;
• При переломе бедра груз должен быть около 15% от общей массы тела пациента;
• При скелетном вытяжении костей голени применяют груз весом до 10% от веса больных;
• При переломах тазовых костей вес груза должен быть на 2-3 кг больше, чем при нарушениях целостности бедра.

По прошествии нескольких дней после перелома пациент должен все еще находиться на стационарном лечении. В это время ему назначается прохождение специального обследования – рентгенографии, на основании которого доктор определяет вес груза необходимый для применения скелетного вытяжения. Если врачом назначено скелетное вытяжение перелома, то сломанная рука или нога должна на протяжении определенного доктором срока находиться в определенной позе.

Если у пациента произошла травма лопатки, то нужно его верхнюю конечность со стороны перелома отвести в суставе плеча до прямого угла, а затем согнуть в локте под таким же углом. При данном виде травмы предплечья пострадавшего нужно пребывать в точности посредине между инструментами пронации и супинации. В таком случае актуально применение надежной фиксация руки клеевым вытяжением с необходимым весом (до 1 кг) относительно линии предплечья.

Если у больного врач диагностировал травму с переломом костей плеча, то поза верней конечности пострадавшего должна быть точно такой же, но в плечевом суставе она должна сгинаться под прямым углом.

Если же пациент из-за какой-либо травмы сломал ногу, то е она должна быть в обязательном порядке закреплена на специальной шине Белера, поскольку именно это приспособление применяется для максимального расслабления мышц ноги и способствует скорейшему сращиванию костных отломков.

Сроки вытяжения

Как определить, срок пребывания больного в постели при скелетном вытяжении?

Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев. Чтобы точно определить, сколько пациенту предстоит еще лежать на вытяжке, нужно дождаться полной неподвижности и фиксации сломанной кости. Это должно быть подтверждено не только врачом, но и исследованием рентгенологии. Затем пациент переводится на фиксационный способ лечения.

Преимущества, недостатки и противопоказания

Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.

Скелетное вытяжение

При сложных формах переломов костей, в результате чего образуется значительное количество костных осколков, ручное вправление которых в комплексе с наложением гипсовой повязки не дает гарантии правильного сращивания, возникает необходимость применения метода скелетного вытяжения. Суть данного метода заключается в стабилизации положения осколков сломанной кости при помощи установки на травмированную конечность специальной шины, с последующим закреплением в кости спицы и применением набора грузов для скелетного вытяжения травмированной конечности, что способствует принятию отломками кости нужного положения и ускоряет восстановление.

К преимуществам использования данного метода можно отнести в первую очередь уменьшение сроков посттравматической реабилитации больного. Кроме того, значительным плюсом является возможность постоянного контроля за процессом сращивания кости, и при выявлении каких-либо отклонений от нормы незамедлительная коррекция процесса путем изменения грузов, использования дополнительных тяг и тому подобного.

К недостаткам относится вероятность возникновения воспалений мягких и костных тканей травмированной конечности вследствие индивидуальной невосприимчивости организмом больного установки инструментов для скелетного вытяжения, значительная продолжительность лечения (в основном не менее шести недель) и вследствие этого ограниченность применения данного метода для детей и лиц пожилого возраста.

Схема расположения травмированной конечности, размеры применяемых грузов и продолжительность лечения будет зависеть от индивидуального характера полученной травмы.

Техника скелетного вытяжения

Наложение скелетного вытяжения начинается с установки в сломанную кость спицы для скелетного вытяжения.

Введение спицы в кость осуществляется в условиях операционной с соблюдением всех правил антисептики. Перед проведением операции осуществляется обезболивание мест ввода и выхода спицы, мягких тканей конечности, а также нервных окончаний, расположенных непосредственно в кости.

Конечность фиксируется в специальной шине. При помощи дрели хирург проводит спицу через кость. Концы спицы фиксируются от движения внутри кости специальными крепежами, после чего к ней крепятся скобы для скелетного вытяжения, к которым производится крепление грузов.

Для расчета веса груза, применяемого для вытяжения травмированных костей, учитывают место получения перелома и вес тела пострадавшего. Например, при переломе бедренной кости необходимо обеспечить вытяжение спицы весом, равным весу самой ноги (примерно седьмая часть массы тела человека). При наличии переломов голени берется половина данного веса, то есть примерно четырнадцатая доля веса тела. Для верхних конечностей данные значения будут примерно вдвое меньше.

Чтобы избежать шокового сокращения мышц травмированной конечности под воздействием значительного веса, первоначально грузы для скелетного вытяжения применяются в объеме примерно 50% расчетного, с постепенным каждодневным увеличением до требуемой величины. Данная мера препятствует шоковому напряжению мускулатуры конечности, что значительно ухудшает процесс вытяжения травмированной кости и снижает точность репозиции отломков. На протяжении нескольких дней после помещения конечности в систему для вытяжения проводится наращивания грузов до расчетного уровня или даже более при видимой недостаточности типового веса для осуществления нормальной репозиции кости. Наращивание грузов свыше обычного значения в основном проводится при наличии у больного хорошо развитой мускулатуры, препятствующей вытяжению кости под обычной нагрузкой. У детей и лиц пожилого возраста вес грузов обычно уменьшают относительно расчетного значения.

После помещения больного в указанные условия лечащим врачом проводится каждодневный контроль правильности срастания обломков кости. При наличии каких-либо искажений проводится коррекция весов в сторону их увеличения либо уменьшения, для коррекции положения обломков кости в конечности могут вводиться дополнительные тяги. После данной коррекции продолжаются наблюдения за процессом срастания кости, в том числе и с помощью рентгенографии травмированной конечности без отсоединения системы вытяжения.

Определяют срок скелетного вытяжения исходя из сложности полученного перелома, процесса срастания кости, возраста и индивидуальных особенностей больного. Обычно снятие скелетного вытяжения осуществляется через 3-6 недель для переломов средней сложности и 6-8 для более тяжелых случаев. После окончания периода вытяжения кости осуществляется наложение фиксирующей гипсовой повязки и лечение продолжается амбулаторно.

В зависимости от вида полученного перелома метод применяемого скелетного вытяжения имеет свои особенности.

Скелетное вытяжение при переломе бедра осуществляется при помощи крепления скобы для скелетного вытяжения к бугристости большеберцовой кости (передняя часть голени сразу под коленным суставом) или при креплении к мыщелкам бедра (крайним выступам бедренной кости сразу над коленным суставом). То есть в данном случае для правильной репозиции осколков кости спица для скелетного вытяжения размещается в крайней точке бедренной кости путем ее сверления перпендикулярно линии ноги, после чего осуществляется фиксация спицы от движения при помощи специальных зажимов, и закрепление на концах спицы скобы для привязки грузов.

Скелетное вытяжение при переломе голени проводится за счет установки спицы перпендикулярно линии голени в пяточной кости (то есть собственно в пятке). Примерный вес грузов для вытяжения в данном случае составит около 10% от массы тела.

Скелетное вытяжение за пяточную кость кроме вышеописанного случая применяется также при сложных множественных переломах бедренной кости и костей голени.

Скелетное вытяжение позвоночника является едва ли не самым сложным видом данной операции. Это вызвано значительным риском летального исхода при ошибочных действиях в процессе лечения переломов позвоночника.

В зависимости от места возникновения перелома и причины его получения имеется несколько способов скелетного вытяжения позвоночника.

В случае перелома шейных позвонков вытяжение осуществляется при помощи одного из способов – петли Глиссона либо вытяжения за кости черепа.

Упомянутая петля представляет собой пару широких лямок, одна из которых проходит под подбородком, а вторая охватывает затылок. Имеющиеся на данной петле лямки крепятся на спинке кровати с головной стороны. Вытяжение шейных позвонков в данном случае осуществляется под собственным весом тела больного. Срок наложения такой петли – до четырех недель.

Нюансы расположения больного имеются в зависимости от причины получения травмы. При возникновении перелома вследствие сгибания шеи при расположении больного на кровати ему под плечи укладывают подушку, а при возникновении перелома вследствие разгибания – подушку кладут под голову.

При вытяжении за кости черепа больному разрезают кожу и надкостницу, в костях черепа сверлят небольшие углубления, в которые вкручиваются крепежные болты скобы для скелетного вытяжения. К данной скобе при помощи блока подвешивается груз.

При наличии компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков, возникающих вследствие падений с высоты либо падений на спину значительных грузов, применяют вытяжение при помощи лямок.

Для этого аналогично предыдущему методу приподнимают головной конец кровати больного, через подмышечную зону проводят широкие лямки и закрепляют их за головную спинку кровати. Продолжительность нахождения больного в таком положении составляет от шести до двенадцати недель, в зависимости от тяжести полученной травмы. Дальнейшее восстановление осуществляется при помощи корсета.

Показания к скелетному вытяжению

Показаниями для применения метода скелетного вытяжения могут быть следующие виды переломов и травм:

• Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, плечевой кости со смещением отломков.
• Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.
• Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).
• Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (в том случае если оперативное лечение невозможно, а наложение гипсовой повязки является неэффективной).
• Ввиду необходимости временной иммобилизации отломков сломанной кости до выведения пострадавшего из тяжелого состояния с дальнейшим проведением оперативного лечения травмы.
• В случае неэффективности других способов репозиции и фиксации отломков костей другими способами.

Скелетное вытяжение противопоказано в случае возникновения в месте установки спицы или возникновения перелома воспалительных процессов. Не рекомендуется применение данного метода для лиц пожилого возраста.

Также не рекомендуется применение скелетного вытяжения для пациентов, находящихся в неадекватном состоянии вследствие пребывания в стадии любого вида опьянения, а также различных видов психических расстройств. Кроме того, затруднительным является применение такого метода при отсутствии возможности проведения рентгенографии пациента без демонтажа системы скелетного вытяжения.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор инструментов для скелетного вытяжения включает в себя следующие предметы:

• Дрель (с ручным или электрическим приводом)
• Скоба Киршнера (имеет форму подковы и снабжена зажимами для закрепления спиц, к данному предмету происходит крепление грузов для осуществления вытяжения)
• Набор спиц, при помощи которых будет осуществляться крепление скобы для скелетного вытяжения
• Гаечный ключ соответствующего размера для зажима креплений на спицах
• Специализированный ключ для натяжения спицы.

Последний предмет набора для скелетного вытяжения представляет собой закрепляемый на спице зажим с резьбовым отверстием и штифт для проведения натяжения. После установки на спицу скобы и закрепления ее с одной стороны зажимом в скобе, на другой свободный конец закрепляется зажим с резьбовым отверстием, в который вкручивается штифт для натяжения. За счет упора конца штифта в скобу происходит натяжение спицы, после чего производится закрепление спицы при помощи второго крепления в скобе.

Статья написана по материалам сайтов: medinfo.social, medicalplanet.su, otravmah.com, perelomanet.ru, krugznaniy.ru.

»