Операция на голеностопном суставе при переломе

Операции и манипуляции

Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.

Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.

Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.

К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:

Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.

Цели операции при переломе лодыжек.

Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.

Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.

Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.

Что происходит после того, как вы обратились в клинику с переломом лодыжек.

В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.

Операция при переломе лодыжек.

При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.

Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.

Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.

Что происходит после операции при переломе лодыжек.

После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.

Осложнения операции при переломе лодыжек.

Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.

Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.

Нужно ли удалять пластины и винты после операции при переломе лодыжек.

Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.

Клинический случай 1. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.

Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.

На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.

В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.

На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.

Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.

Клинический случай 2. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи, кзади.

Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.

В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.

Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.

Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.

Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.

Операция на голеностопном суставе при переломе

Разновидности переломов

В подавляющем большинстве перелом голеностопа относится к внутрисуставным, когда линия перелома сообщается с полостью сустава. Это обуславливает определенную тактику лечения и реабилитации.

Травма может быть открытой, когда есть повреждение кожи и перелом сообщается с окружающей средой, при закрытом повреждении ран нет. Открытый перелом намного сложнее, поскольку рана инфицируется и есть большой риск нагноения не только мягких тканей, но и костей.

Закрытая травма может встречаться со смещением отломков или без него. Перелом со смещением косных отломков требует более длительного лечения и реабилитации. Часто единственным вариантом вылечить перелом голеностопа со смещением является операция. Переломы по типу трещины являются наиболее благоприятными, они срастаются намного быстрее.

Также переломы могут быть простыми, в виде изолированного повреждения наружной или внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой, таранной кости. Сложными являются повреждения, когда повреждено несколько костей или анатомических образований, входящих в состав сустава.

После травмы кость приобретает определенную линию излома, по ее форме также классифицируют переломы. Представить классификацию можно следующим образом:

Во многом вид повреждения играет большую роль в решении вопроса лечения и реабилитации. Переломы могут сопровождаться повреждением связочного аппарата, наиболее часто встречается разрыв синдесмоза, связки, соединяющей большеберцовую и малоберцовую кости.

При травмах различают несколько видов переломов:

1. Перелом костей стопы односторонний, без смещения отломков.
2. Перелом костей лодыжки со смещением отломков костей.
3. Двухлодыжечный перелом.
4. Перелом костей стопы с внутренней и наружной стороны, с разрывом связок и сухожилий.
5. Перелом Потта, характеризующийся переломом малоберцовой кости на пять сантиметров выше стопы.
6. Трёхлодыжечный перелом.

При травмировании кость может надломиться по прямой линии, косой или в форме спирали. Помимо перелома костной ткани усугубить положение может растяжение или полный разрыв связок сустава.

При проведении полного диагностирования и установлении окончательного диагноза травматолог – хирург принимает решение по поводу лечения, которое может быть оперативным и консервативным, направленным на поддержание и восстановление работоспособности лодыжки.

При диагностировании чрескостного наружного остеосинтеза специалист для восстановления функциональности лодыжки применяет аппарат с многочисленными тонкими спицами. Он их заводит в голеностопный сустав с целью сопоставления отломков кости.

Во время процедуры целостность кожных покровов нарушается исключительно в месте введения тонкой спицы. Во время проведения погружного остеосинтеза (более тяжёлые случаи переломов) процедура проводится через разрез кожных покровов.

При помощи металлических фрагментов сопоставляются самые мелкие отломки костей.

При диагностировании внутрикостного остеосинтеза специалист применяет металлические стержни и пластины, фиксирующие основную кость в месте перелома. Операция проводится через разрез кожи. Специалист имеет полное наблюдение за ходом операции. Во время её проведения пациент может потерять много крови. При несоблюдении методов асептики возможно попадание инфекции и бактерий в открытую рану.

При переломе лодыжки со смещением костных отломков операция проводится с пластиной, которая скрепляет кости и удаляется через несколько месяцев после полного восстановления работы стопы.

Артроз голеностопного сустава — симптомы и лечение в домашних условиях

Артроз голеностопного сустава – хроническая патология, на начальной стадии поражающая хрящевые ткани. Постепенно деструктивно-дегенеративные изменения затрагивают другие структуры сочленения.

Повреждается синовиальная сумка, кости, связочно-сухожильный аппарат, мышечная мускулатура. Артроз может развиться в результате травмирования голеностопа, нарушения обмена веществ, чрезмерных физических нагрузок.

Провоцируют заболевание и тяжелые суставные патологии, сопровождающиеся воспалительным процессом.

Диагностика

Иногда симптомов недостаточно, чтобы установить верный диагноз, особенно когда перелом незначителен. Для полного установления истины требуется дополнительная диагностика. Как и любое повреждение, перелом голеностопного сустава требует выполнения рентгеновского снимка. На нем часто видно грубую патологию, подвывих стопы, степень смещения, наличие отломков.

При более сложных ситуациях, когда есть повреждение связок или подозрение на перелом, отсутствующий на рентгене, показано проведение КТ или МРТ.

Хирургическое лечение

При переломе в области голеностопного сустава есть два наиболее распространенных подхода к лечению – консервативный и оперативный. Каждый имеет свои показания и противопоказания, особенности и недостатки. Все зависит от типа перелома, степени смещения, наличия отломков. Решение принимается врачом совместно с пациентом.

Консервативное лечение

Методика показана в тех случаях, когда имеется перелом голеностопного сустава без смещения или пациенту противопоказана операция. В таких случаях есть два наиболее распространенных варианта. В первом случае врач может рекомендовать наложение гипсовой повязки, во втором – скелетное вытяжение.

Дополнительно при боли применяются нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном отеке врач назначает прием противоотечных средств в виде таблеток или капельниц. Ускорить сращение костной ткани позволят препараты кальция, а восстановить хрящ дадут возможность хондропротекторы.

Проведение открытой фиксации костных фрагментов при подобных травмах считается вторым этапом помощи пострадавшим. Стандартным же является консервативное лечение – ручная репозиция и фиксация голеностопа после перелома с помощью гипсовой повязки. Поэтому для выполнения операции требуются строгие показания, исключающие указанные способы помощи:

1. Неэффективность ручной репозиции, либо невозможность удержать и зафиксировать отломки в необходимом положении. В этом случае вмешательство требуется проводить как можно быстрее, пока в области перелома не сформировался выраженный отёк мягких тканей.
2. Если имеется одновременное поражение межберцового соединения, что приводит к нестабильности костной «вилки» – верхней половины голеностопного сустава. При этом требуется не столько фиксация фрагментов лодыжки, сколько устранение указанной патологической подвижности.
3. Одновременный перелом обеих лодыжек, приводящий к полному вывиху в голеностопном сочленении.
4. Сложное повреждение даже одного костного выступа, сопровождающееся формированием множества осколков. Если по результатам рентгенографии имеется более одного свободного костного фрагмента, то рекомендуется фиксировать их с помощью металлических конструкций.

Чаще всего в практике наблюдается именно перелом внутренней лодыжки со смещением – его формированию способствуют анатомические различия между аналогичными костными выступами. С медиальной стороны он образован отростком малоберцовой кости, которая гораздо тоньше своей соседки.

Показания к оперативному вмешательству

Лечение без операции назначается пациентам, у которых во время диагностирования не наблюдается смещение костных отломков, и перелом лодыжки является закрытым. В единичных случаях специалист не проводит операцию при наличии отломков кости, если есть возможно восстановить их анатомию вручную.

Показания к проведению хирургической операции при переломе:

1. Раздробление костей щиколотки на мелкие кусочки.
2. Открытый перелом костей стопы со смещением отломков.
3. Двойной перелом.
4. Изменение работы голеностопного сустава в процессе полученной травмы.
5. Винтообразные и спиральные переломы.

При диагностировании одной из перечисленных выше патологий специалист назначит проведение операции.

Для определения точного диагноза и метода оперативного лечения травматолог назначает проведение рентгенографии щиколотки в экстренном порядке незамедлительно после обращения в травматологический пункт.

После проведения хирургического вмешательства на пациента в отделении стационара заводится история болезни. Он находится под наблюдение специалиста до полного восстановления фукнкциональности лодыжки. Через 2-6 месяцев проводится удаление металлоконструкции. Врач проводит операцию в плановом порядке.

Осложнения

Любой перелом способен оставить после себя осложнения, они могут иметь различную степень выраженности. Не исключением являются и осложнения при переломе голеностопного сустава, с ними стоит познакомиться более подробно. Наиболее часто встречается такое осложнение, как деформирующий остеоартроз. В основном за счет длительного процесса иммобилизации.

Несопоставленный перелом со смещением является причиной нарушения функции за счет нарушения строения суставных поверхностей. Подобное состояние часто называют неправильно сросшимся переломом.

В сравнении со здоровым суставом контуры существенно нарушены. Иногда перелом не срастается за счет ранней нагрузки или нарушений процессов консолидации.

При подобном варианте развития событий развивается ложный сустав.

Крупнейший медицинский портал, посвященный повреждениям человеческого организма

В статье рассказывается об оперативном лечении переломов голеностопного сустава (articulatio talocruralis). Описаны этапы операции, возможные осложнения. Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода и реабилитации.

Некоторые переломы голеностопа невозможно вылечить только консервативными методами. При сложных травмах со смещением отломков требуется оперативное вмешательство. Какой должна быть операция на голеностопном суставе при переломе, что нужно делать в периоде восстановления?

Коротко о травме

Переломы articulatio talocruralis – достаточно сложная травма. Сустав образован несколькими костями и большим количеством связок.

Выделяют несколько разновидностей переломов:

• супинационный – со смещением отломков и без;
• пронационный перелом голеностопа со смещением и без;
• переломы типа Пота-Десто, для которых характерен перелом стопы со смещением и ее подвывих или полный вывих.

Все эти виды повреждений могут быть открытыми и закрытыми. Недостаточное лечение в силу анатомических особенностей может привести к формированию контрактур, хронического вывиха стопы. Поэтому в некоторых случаях обязательно требуется операция – для максимального восстановления работоспособности ноги.

Показания и противопоказания к операции

Операция применяется не при всех видах перелома. Простые повреждения без смещения можно лечить консервативно, даже на дому. Переломы со смещением могут быть исправлены методом одномоментной репозиции или скелетного вытяжения.

Операция обязательно требуется при:

• переломах с разрывом межкостного синдесмоза;
• при открытом переломе с обширным повреждением кожных покровов и мягких тканей;
• при неэффективности ручной репозиции отломков и скелетного вытяжения.

Абсолютных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства нет. Относительными можно считать шоковое состояние пациента, наличие декомпенсированной сопутствующей патологии, выраженное повреждение мягких тканей в месте перелома.

Ход операции

Оперативное вмешательство будет наиболее эффективным, если провести его в первые 6-8 часов после травмы. Поэтому очень важна своевременная диагностика и определение показаний и необходимости операции.

В зависимости от обстоятельств травмы, состояния кожных покровов в месте повреждения будет различаться инструкция по проведению операции.

Таблица. Тактика хирургического вмешательства в разных ситуациях.

Завершают операцию наложением окончатой гипсовой повязки. После уменьшения отека конечности и снятия швов ее меняют на постоянную сплошную повязку. Срок использования аппарата Илизарова зависит от тяжести перелома и скорости образования костной мозоли.

Послеоперационный период

Ведение пациента после хирургического вмешательства такое же, как и при консервативном лечении. Врач регулярно оценивает состояние гипсовой повязки и конечности под ней.

Периодически проводит рентгенологический контроль образования костной мозоли. Срок нахождения пациента в гипсовой повязке зависит от скорости срастания костей. В среднем он составляет 1,5-2 месяца.

Осложнения

Оперативное вмешательство в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями, связанными с индивидуальными особенностями пациента или некорректной техникой операции.

1. Посттравматический артроз. Развивается при раннем удалении аппарата Илизарова или гипсовой повязки. Несформировавшаяся костная мозоль приводит к расхождению отломков и синдесмоза. Проявляется это неустойчивостью при ходьбе, выраженным болевым синдромом.
2. Нейродистрофический синдром Зудека-Турнера. Возникает при повреждении нервных волокон костными отломками. Характеризуется интенсивными болями и быстрым развитием остеопороза.

Подробнее о возможных осложнениях травмы и оперативного вмешательства рассказывает специалист в видео в этой статье.

Реабилитация

Для ускорения восстановления функции ноги после перелома и проведения операции используются реабилитационные мероприятия. Они включают в себя лечебную гимнастику, массаж, физиопроцедуры. Пока пациент находится в стационаре, он начинает заниматься ЛФК, его отправляют на массаж и физиолечение. После выписки рекомендуют продолжать реабилитационные мероприятия самостоятельно.

ЛФК и массаж помогают пациенту делать родственники. Для проведения физиопроцедур существуют специальные аппараты, которые можно приобрести в аптеках и магазинах медицинской техники. Цена на них достаточно высокая, но лечение ими дает хороший эффект.

Операция на голеностопном суставе при переломе бывает единственным способом восстановления функции конечности. Чем раньше она проведена, тем выше шансы на сохранение здоровья и трудоспособности человека.

Особенности перелома лодыжки (двойного/одинарного) со смещением: операция с пластиной

Лодыжка физиологически относится к голеностопу. Ее внутренняя часть – большеберцовая кость, а наружная – малоберцовая (снизу), суставный ограничитель данного отдела – «вилка». Она снижает интенсивность травмирования при нагрузке на данный участок, уменьшая количество возможных переломов и вывихов. Поэтому незначительные повреждения излечиваются медикаментозным путем, а серьезные появляются крайне редко.

Виды голеностопных травм

Основная масса травм в области щиколотки излечивается консервативным путем, в том числе ношением иммобилизующих ортезов. Но есть переломы, которые устраняются только при помощи хирургического вмешательства. Травмы могут быть открытыми, закрытыми, внутренними, наружными или двойными (перелом 2 костей одновременно).

Так же по формам патологии классифицируют:

• перелом с вывихом;
• отрывной;
• раздробленный;
• оскольчатый;
• ротационный;
• винтообразный.

Чаще всего повреждения костной ткани в области голени появляются у пенсионеров из-за ослабления прочности кости и спортсменов, оказывающих большую нагрузку на все структуры организма.

Перелом со смещением особо опасен, поскольку есть вероятность раскрошения кости, влекущего за собой перемещение осколков, которые повреждают суставы, мягкие ткани и приводят к открытому перелому.

Показания к хирургическому лечению лодыжки

Травмы, напоминающие перелом, обязательно должны быть обследованы врачом и излечены. При обнаружении повреждения назначается операция по восстановлению целостности кости. Медлить с лечением нельзя, иначе костные обломки травмируют мягкие ткани, сосуды и нервные волокна, провоцируя хронический паралич.

Симптомами для неотложной хирургической терапии являются:

• повышение субфебрильной температуры;
• острый болевой синдром в месте поражения;
• кровоподтеки;
• деформированные конечности;
• травматический шок;
• отечность и припухлость.

При наличии таких симптомов (в комплексе и по отдельности) врач назначит диагностику, чтобы убедиться в наличии перелома со смещением. Пациенту будут назначены общие клинические анализы и инструментальные исследования: КТ, МРТ или рентгеноскопия.

Цель и суть метода, какую проблему решает

После диагностики врачу становятся известны все особенности патологии, что позволяет назначить адекватную восстанавливающую терапию. Перелом лодыжки со смещением (операция с пластиной) назначается при серьезных костных поражениях, когда вернуть ткань в естественное положение невозможно из-за раздробления структур.

Выполняя операцию, специалисты достигают таких целей:

• устраняют перелом;
• соединяют осколки, фиксируя их пластиной и спицами, чтобы избежать повторного травмирования;
• восстанавливают пораженные травмой связки;
• вправляют смещенные лодыжечные кости.

Противопоказания к процедуре

Накануне оперативного вмешательства пациента кладут в стационарное отделение и проводят оценку общего состояния, поскольку нестабильность провоцирует ряд осложнений.

Оперативное вмешательство не проводят при:

• сердечно-сосудистых, почечных патологиях на последних стадиях тяжести;
• общем слабом состоянии (например, пациентам с многочисленными травмами после ДТП лечение отменяют до стабилизации организма и восстановления крови);
• патологиях системы кроветворения;
• остеомиелите;
• остром артрите;
• инфекционном или гнойниковом процессе в области поражения;
• психической нестабильности.

Первым делом акцентируют внимание на устранение противопоказания, но если это невозможно осуществить, врачи отказываются от хирургического вмешательства и применяют терапию без операции.

Подготовка к проведению операции

Накануне операции обязательно проводят подготовку, заключающуюся в следующем:

• информируют пациента о грядущей операции, процессе ее проведения;
• измеряют артериальные показания;
• назначают инструментальные и лабораторные исследования;
• составляют терапевтическую схему;
• проводят пробу на восприимчивость к применяемым медикаментам.

Пациента кладут в больницу за 2 недели до оперативного вмешательства. За это время его обучают ходить на костылях во избежание повторного травмирования прооперированного участка.

Лечение лодыжечного перелома без остеосинтеза

Если предварительное обследование показало травму, но у пациента имеются абсолютные противопоказания к остеосинтезу, двойной или одинарный перелом лодыжки лечат без операции. Сравнительно с хирургическим лечением, метод более болезненный и менее эффективный, но игнорирование противопоказания угрожает здоровью пациента еще больше.

Первым делом врачи восстанавливают форму кости, восстанавливая ее, иначе она не сможет срастись правильно и выполнять свои функции. Процесс болезненный, продолжительный и в некоторых случаях проводится 2–3 раза (в зависимости от сложности перелома). После него наступает длительный реабилитационный период, сопровождающийся медикаментозным лечением.

Как проводят хирургическую операцию с остеотомией

Хирургическое лечение выполняют под общим или местным наркозом, в зависимости от психологических особенностей человека. Чаще всего прибегают ко 2-му варианту, поскольку операция при одинарном или двойном переломе лодыжки со смещением длится около 4–6 часов, а больной должен соблюдать полную иммобилизацию тела.

Ход терапии напрямую зависит от вида травмы:

• Перелом наружной лодыжки. Хирург рассекает кожу в области малой берцовой кости вдоль стопы. Удаляет излишки свежей и запеченной крови, костные обломки и выполняет металлоостеосинтез, устанавливая металлический протез, фиксирующий крупные кости в оптимальном положении. Закрепляет имплант специальными винтами и сшивает кожу.
• Травма медиальной зоны лодыжки. Делают надрез на внутренней стороне щиколотки вдоль ступни. Рабочая область очищается от костных обломков, крови и кости фиксируются специальными титановыми спицами, удерживающими костную ткань в оптимальном положении.
• Двойной перлом. Если «вилка» не изменила строение, синтезируют латеральную и медиальную кости. При расхождениях «вилки» проводят срочную хирургическую операцию с разрезом с 2 сторон, скрепляя костные ткани между собой специальным протезом. Для закрепления эффекта и правильного сращивания тканей обязательно гипсуют пораженную конечность.
• Голеностопный перелом с вывихом вовнутрь. Такой тип травм распространен среди спортсменов. В процессе терапии специалист рассекает кожу и сухожилия, раздвигает ткани, проводит манипуляции, восстанавливающие функциональность костной ткани. Затем приведенные в нормальное положение костные ткани фиксируются болтами и пластинами. В завершение ткани сшиваются, накладывается повязка, обработанная антисептиком, и гипс.
• Тяжелый перелом задней части лодыжки со смещением. Такие операции проводят сразу после оценки состояния пациента и получения травмы. Оперируемого кладут на живот, разрезают кожу вдоль ахиллового сухожилия. Зачищают рабочую поверхность от крови и костных обломков, устанавливают соединяющий крупные целые кости имплантат с винтами в высверленные в кости отверстия.

После проведения остеосинтеза лодыжки больной переходит на реабилитацию. Первое время за ним следят врачи и мед. персонал. Если осложнений не возникло, он отправляется на домашнее лечение, но обязуется регулярно посещать назначенные процедуры и осмотр врача.

Послеоперационный период

Восстановительный период индивидуален для каждого пациента. Он зависит от сложности терапии, перелома и особенностей организма оперируемого. На больничный его отправляют до оперативного вмешательства, а выписывают, когда пройдет полный курс реабилитации, снимут швы, гипс и разработают суставы.

В среднем, восстановительный период после выполнения операции длится 2–4 месяца. Конечность фиксируется, чтобы добиться иммобилизации, а движения выполняются за счет активизации тазобедренного или коленного сустава.
Первые 30–60 дней пациент ходит только на костылях, во избежание нагрузки на прооперированную конечность. Назначают дыхательную гимнастику, способствующую улучшению снабжения клеток кислородом и ускорению круговорота крови, а также массаж бедра для улучшения питания конечности кровью.

После снятия гипса, пациенту показаны различные процедуры:

• иглорефлексотерапия;
• озокерит;
• ЛФК;
• целебные ванны.

Для получения максимального эффекта добавляют проведение гимнастики (для восстановления функциональности суставов), отталкиваясь от типа заболевания. Количество упражнений и нагрузка на ногу регулярно возрастает, но это строго курируется лечащим врачом.

Для достижения максимального эффекта требуется приобрести специальные ортопедические стельки и обувь, снижающую нагрузку на прооперированный сустав, которая фиксирует его в правильном положении. Средства реабилитации помогут легче перенести восстановление и не позволят случайно сломать кость.

Возможные осложнения

Осложнения при остеосинтезе голеностопной кости встречаются крайне редко, но при недостаточной квалификации хирурга или из-за индивидуальных особенностей организма пациента, его безответственности могут возникнуть:

• мышечная атрофия;
• инфекция;
• лихорадка;
• отторжение пластины организмом;
• сильная боль;
• неисправность металлоконструкции.

Пользуясь услугами хорошо зарекомендовавших себя клиник, можно избежать осложнений. Но обязательно необходимо прислушиваться к рекомендациям врача и выполнять упражнения, чтобы ускорить реабилитационный период.

Где пройти и цена операции

Цены на хирургическое лечение отличаются, в зависимости от сложности терапии, репутации клиники, города, где она расположена, и докторской степени врача.

Таблица 1. Популярные клиники и стоимость операции

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СТОПЕ И ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Не существует хирургических операций, риск осложнений при которых отсутствовал бы полностью.

Иногда хирургическое вмешательство – наиболее эффектиыный или даже единственный способ лечения определенной патологии. Однако при любой операции имеет место определенный риск. Для пациента крайне важно перед вмешательством обсудить все интересующие его вопросы с врачом, чтобы знать, чего ждать от операции и полностью понимать риск возможных осложнений.

После хирургических операций на стопе и голеностопном суставе возможны следующие проблемы:

• изменение походки (что может приводить к появлению болей в других отделах);
• локальный болевой синдром;
• тромбоз глубоких вен голени;
• остаточная симптоматика;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• инфицирование;
• травма нервных стволов, неврит;
• замедленная консолидация;
• сосудистые осложнения;
• нарушения заживления послеоперационной раны.

Рассмотрим их подробнее.

Изменение походки

Во время восстановительного периода после операций на стопе, пациенты, щадя больную ногу, начинают стараться перераспределять нагрузку, что приводит к изменению походки. На коленный и тазобедренный суставы при этом оказывается весьма серьезное влияние. Компенсаторное перераспределение нагрузки приводит к ответной реакции со стороны мягких тканей – мышц, сухожилий, связок, что может спровоцировать появление болей, частично либо полностью купирующиеся после нормализации походки. Боль, возникающую из-за нарушений походки, можно уменьшить с помощью костылей, трости или ортезов на коленный либо голеностопный сустав.

Локальный болевой синдром

Данный синдром – серьезное постоперационное осложнение – характеризуется выраженной болью, интенсивность которой обычно не пропорциональна клиническим данным. К счастью, это осложнение достаточно редкое. Однако если уж оно имеет место, пациент страдает от выраженных постоянных болей в конечности, которые требуют как можно более раннего начала терапии, чтобы свести к минимуму потенциальный риск.

Клинически локальный болевой синдром, являющийся по своей природе нейрогенным, характеризуется:

• интенсивной «обжигающей» болью;
• патологическими изменениями костной ткани (в частности, остеопорозом);
• чрезмерной потливостью;
• локальным отеком тканей;
• гиперэстезией (повышенной чувствительлностью) по отношению к тактильным раздражителям (в некоторых случаях пациенты страдают даже от прикосновения к конечности простыни, когда ложатся в постель).

Болевой синдром возникает чаще всего в результате травмы нервных стволов, костей и мягких тканей, в условиях, при которых нормальная скорость заживления снижается. Это обуславливает поддержание симпатической нервной системы в возбужденном состоянии некоторое время после травмы. Симпатическая нервная система – часть вегетативной нервной системы человека, обеспечивающая протекание реакций типа «дерись или убегай». Она контролирует функции большинства органов нашего тела. Например, под ее воздействием изменяется диаметр кровеносных сосудов и, следовательно, уровень кровоснабжения того или иного органа.

Возникновение болевого синдрома, скорее всего, не зависит от тяжести травмы. Иногда незначительные повреждения могут спровоцировать данное состояние, а массивные, наоборот, не приводят к нему.

К сожалению, не существует специальных исследований, направленных на диагностику данного осложнения, поэтому врач должен тщательно оценить как субъективные жалобы, историю болезни, так и данные объективного обследования. Поскольку локальный болевой синдром является достаточно серьезной проблемой, постановка подобного диагноза не должна осуществляться без серьезной диагностики опытным врачом-специалистом.

Иногда данное состояние дебютирует как локальное повреждение нерва либо неврит. При локальном болевом синдроме нервы нижней конечности становятся чрезмерно возбужденными, что не только провоцирует боль, но и обусловливает приток крови к ногам из-за расширения просвета кровеносных сосудов в результате симпатических влияний на них. При этом характерен симптом положительной дерматографии – при прикосновении к коже в месте контакта происходит изменение ее цвета (побледнение). К сожалению, отек и ощущение тепла – не единственное следствие избыточного кровотока. У таких пациентов часто имеет место потеря костной массы из-за повышенного вымывания солей кальция. Возникает остеопения.

Лечение данного синдрома должно быть своевременным и как можно более «агрессивным». Крайне желательно, чтобы оно осуществлялось специалистом в данной области.

Широко применяются следующие методы воздействия:

• Физиотерапия, методы которой направлены в основном на купирование боли в локальном очаге. Это может быть физическое воздействие на ткани, например, массаж, который зачастую осуществляется интуитивно, и может даже спровоцировать усиление симптоматики в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной позволяет добиться определенного успеха в лечении. Кроме того, физиотерапевтические воздействия включают в себя упражнения, направленные на поддержание подвижности в суставах.
• Стабилизирующие миелиновую оболочку препараты — такие лекарства, как габапентин (Neurontin) могут использоваться при различной степени выраженности болевом синдроме.
• Местное введение лидокаина зачастую помогает улучшить состояние пациента и, возможно, даже на длительный срок;
• Симпатическая блокада. Блокирование влияния симпатических нервов на уровне их корешков может помочь полностью избавиться от боли. Это вмешательство — блокада — выполняется под рентгенологическим контролем врачами, имеющими большой опыт в осуществлении данных процедур;
• Прием антидепрессантов: зачастую это один из наиболее безболезненных способов разорвать порочный круг при данном синдроме;
• Витамин C: существует несколько исследований, которые свидетельствуют, что прием витамина C в день до и после операции может свести к минимуму риск развития локального болевого синдрома.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромб – это сгусток крови, возникающий в данном случае в венах нижних конечностей — сосудах, кровь из которых попадает в сердце. Это относительно редкое, но потенциально крайне опасное осложнение операций на нижних конечностях. Выраженность клинической симптоматики варьируется здесь от внешнего полного благополучия до значительного отека в области голени. Наличие тромбов в сосудах голени и стопы – серьезная проблема, так как, оторвавшись, тромб может (пройдя через камеры сердца) заблокировать просвет ствола либо ветвей легочной артерии, спровоцировав смертельно опасное осложнение – ТЭЛА.

Три основных фактора риска развития тромбоза были описаны еще Вирховым в начале 19-го века. К ним относятся:

• Стаз (уменьшение скорости тока крови в сосудах) может иметь место у пациентов, длительное время находящихся без движения. Сила мышц закономерно при этом снижается, что создает препятствия нормальному току крови и, следовательно, уменьшает его скорость.
• Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) может быть патологией, передаваемой по наследству и обуславливаться неблагоприятным семейным анамнезом. Кроме того, курение, прием противозачаточных средств, а также наличие некоторых видов опухолей может увеличить риск тромбообразования. Хирургическое вмешательство также, само по себе, вызывает изменения в свертывающей системе крови.
• Повреждение эндотелия кровеносных сосудов. Травма или операция может стать причиной травмы эндотелия – состояния, при котором в разы возрастает риск формирования тромбов в местах повреждения.

Обозначенные выше факторы риска в наибольшей степени имеют место при:

• длительной иммобилизации;
• непосредственной травме сосудов;
• ожирении;
• приеме содержащих эстрогены контрацептивов;
• отягощенной наследственности;
• тромбозах в анамнезе (вероятно, самый значимый фактор риска).

В отличие от операций на тазобедренном и коленном суставах тромбоз вен голени после вмешательств на стопе относительно редкое явление (частота встречаемости 1 случай на 100 пациентов), и не является основным послеоперационным осложнением.

Остаточная симптоматика

К сожалению, не всегда с помощью хирургической операции удается полностью избавить пациента от всех проявлений его заболевания. Некоторые симптомы, например, боль могут иметь место даже после вполне успешной операции на стопе или голеностопном суставе. Важно понимать, что имеется много различных потенциальных источников боли в этой анатомической области. Операции на стопе, как правило, выполняются для решения одной или нескольких конкретных задач, поэтому даже успешное вмешательство может не оказать влияния на источник боли, если он располагается в другом отделе стопы.

Например, артродез или эндопротезирование может решить проблему пациента, страдающего артрозом голеностопного сустава, – он не будет больше страдать от боли. Однако данная операция не сможет купировать болевой синдром, если источник боли находится, скажем, в связках и сухожилиях, либо в других суставах стопы. Действительно, если поражены подтаранный или таранно-ладьевидный сустав, боль после вмешательств на голеностопном суставе, скорее всего, только усилится.

Инфицирование

После операций на стопе частота глубоких инфекций невелика и составляет меньше чем 1 случай на 100 пациентов. Риск инфицирования раны выше у диабетиков, курильщиков, и пациентов, перенесших аналогичное осложнение ранее.

Повреждение нервов

Снижение чувствительности или даже полная анестезия в месте разреза – явление, характерное для любой хирургической операции. Более серьезная ситуация возникает при повреждении двигательных нервных стволов, передающих импульсы к мышцам. Нерв можно повредить как непосредственно при операции, случайно перерезав его, так и косвенно – приведя его в растянутое положение. Риск повреждения нерва различен при разных операциях. Поэтому так важно для каждого конкретного пациента подобрать вмешательство, наиболее полно удовлетворяющее решению его основной проблемы.

Повреждение нервов стопы часто приводит к невриту. Изначально степень повреждения нерва может быть небольшой, и обусловливаться, например, сдавлением его рубцовой тканью или растяжением при попытках перемещения мягких тканей. В результате возникает онемение участка кожи и ощущение жжения по ходу нервного ствола. При локальном повреждении можно спровоцировать острую боль и жжение по ходу нервного ствола, просто надавив на кожу в его проекции.

Приведем примеры вмешательств, связанных с риском повреждения нервных стволов:

• эндоскопическое исследование голеностопного сустава, при котором разрез для введения артроскопа производится по боковой поверхности, практически в проекции поверхностно располагающегося малоберцового нерва;
• открытая репозиция и остеосинтез при переломах лодыжек, где разрез осуществляется опять же с боковой стороны. Имеется риск повреждения малоберцового нерва;
• высвобождение большеберцового нерва в месте его прохождения в костном туннеле предплюсны часто осложняется формированием рубцов в этой области, что впоследствии приводит к его повторному сдавлению и усилению боли.

Замедленное сращение или несращение

Многие вмешательства на стопе и голеностопном суставе подразумевают полное сращение суставных поверхностей (артродез) или искусственное созданние переломов (остеотомия), которые впоследствии заживают. Если консолидации не происходит в ожидаемый промежуток времени, речь идет о замедленном сращении. В принципе, время, необходимое для полной консолидации, варьируется в довольно широких пределах в зависимости от локализации, размера кости, уровня кровотока в ней.

Если признаки консолидации отсутствуют в течение 6 месяцев, врачи говорят о несращении. Факторы риска этого осложнения следующие:

• курение (риск несращения увеличивается, по крайней мере, в 3 раза);
• недостаточная иммобилизация (либо пациент начинает ходить с опорой на больную ногу слишком рано, либо изначально фиксация была неудовлетворительной);
• сахарный диабет;
• недостаточное кровоснабжение (часто провоцируется курением);
• несращение в анамнезе.

Количество случаев отсутствия консолидации в большинстве своем колеблется в широких пределах и зависит от наличия факторов риска, размера вовлеченных суставов (либо костей) и надежности фиксации. Обычно оно составляет 5-10% пациентов, подвергшихся артродезу на уровне голеностопного либо подтаранного сустава, но в некоторых случаях это число может быть ниже (остеотомия пяточной кости) или выше (артродез на уровне таранно-ладьевидного сустава), где кровоснабжение хуже.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Эмболия ствола или ветвей легочной артерии происходит, когда тромб, образовавшийся обычно в венах нижних конечностей, отрывается, становится эмболом, с током крови проникает в камеры сердца, проходит через них, попадая в малый круг кровообращения, и, наконец, обтурирует сосуд, диаметр которого примерно совпадает с его размером. ТЭЛА — крайне опасное, потенциально фатальное осложнение. К счастью, оно достаточно редкое, частота встречаемости менее чем 1:1000. ТЭЛА — удел пациентов, подвергшихся операции на коленном или тазобедренном суставе, при вмешательствах на голеностопном суставе и стопе риск ТЭЛА ниже, и снижается еще больше при приеме антикоагулянтов.

Сосудистые осложнения

Кровотечение — интраоперационное осложнение, достаточно стандартно решаемое при помощи того или иного метода гемостаза. Гораздо серьезнее могут быть проблемы, связанные с нарушением кровоснабжения тканей преимущественно дистальных отделов нижних конечностей. Они возникают в постоперационном периоде из-за повреждения сосудов при оперативном вмешательстве. Пациенты с заболеваниями сосудов или сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска сосудистых осложнений. При некоторых вмешательствах на пальцах ног вероятность развития сосудистых осложнений также выше.

Проблемы заживления послеоперационной раны

Проблемы с заживлением послеоперационной раны включают в себя формирование рубцов и инфицирование. Частота встречаемости 1:100. Страдают преимущественно диабетики, курильщики и пациенты, оперированные повторно.

Статья написана по материалам сайтов: ortoweb.ru, sustaw.top, travm.info, ortezsustava.ru, podiatriya.ru.

»