Болезнь Гиппеля-Линдау: причины и виды синдрома, симптомы, лечение

. или: БГЛ, цереброретинальный ангиоматоз, гемангиобластоматоз

• Признаки мозжечковой патологии:
  • шаткость походки — человек при ходьбе раскачивается из стороны в сторону;
  • некоординированность движений — активные движения неуклюжи, при выполнении точных действий человек часто промахивается;
  • тремор (дрожание) конечностей;
  • нистагм — ритмичные колебания глазных яблок из стороны в сторону с большой амплитудой размаха.
• Признаки повышенного внутричерепного давления (появляются из-за нарушения оттока из полостных систем мозга ликвора, то есть цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ головного мозга):
  • разлитая головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • общая слабость, утомляемость.
• Снижение остроты зрения вплоть до полной его потери — при развитии сосудистой опухоли сетчатки.
• Признаки развития опухолей в других органах:
  • приступы ощущения жара в теле и учащенного сердцебиения при развитии феохромоцитомы (опухоли из мозгового слоя надпочечника);
  • отеки на руках, ногах и лице, а также кровь в моче при опухолях почек;
  • бесплодие и боли в яичках при наличии опухолей в яичках;
  • диарея (понос), сухость во рту и жажда при опухолях поджелудочной железы.

• Генетический дефект в третьей хромосоме (ген 3p25-26): продукт этого гена, так называемый белок Гиппеля-Линдау, подавляет опухолевый рост. При его недостатке наблюдается безудержный опухолевый рост в разных локализациях.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • в каком возрасте появились жалобы на шаткость походки, головные боли и снижение остроты зрения;
  • были ли подобные жалобы у кого-то в семье;
  • были ли в семье случаи онкологических заболеваний.
• Неврологический осмотр: оценка функции мозжечка (наличие шаткости походки, некоординированности движений).
• Осмотр глазного дна — возможно выявление:
  • опухолевого образования (гемангиома сетчатки);
  • признаков повышения внутричерепного давления (размытость границ диска зрительного нерва, бледность диска).
• Анализ крови:
  • при наличии опухолей в поджелудочной железе возможно повышение уровня глюкозы в крови;
  • при наличии феохромоцитомы (опухоли из мозгового слоя надпочечника) в крови повышено содержание катехоламинов, которые вырабатываются в мозговом веществе головного мозга.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяют послойно изучить строение головного мозга и обнаружить опухоли в мозжечке и признаки повышения внутричерепного давления.
• Ультразвуковое исследование органов, которые могут поражаться при болезни Гиппеля-Линдау (почки, поджелудочная железа, яички, печень).
• Исследование генеалогического дерева: с помощью подробной беседы с больным и его родственниками. Имеет значение информация о наличии подобных жалоб у родственников, а также возраст развития первых симптомов и степень родства (близкое, далекое).
• Генетическое исследование: проводится у больного и у членов семьи с целью поиска генетического дефекта, передающегося по наследству.
• Возможна также консультация нейрохирурга, генетика, офтальмолога.

• Хирургическое лечение:
  • производится удаление по возможности всей массы опухоли в мозжечке и в других органах;
  • при наличии опухолей сетчатки проводится их удаление с помощью холода (криодеструкция).
• Также применяются препараты, имеющие вспомогательное значение:
  • ноотропы (препараты, улучшающие питание и работу головного мозга);
  • сахароснижающие препараты при повышенном уровне глюкозы в крови.

Осложнения и последствия

• Полная потеря зрения из-за отслойки сетчатки, вызванной ростом ее опухоли.
• Смерть от остановки дыхания и кровообращения при сдавлении жизненно важных органов в задней черепной ямке опухолью (синдром Брунса).

Профилактика

• Проведение профилактики болезни Гиппеля-Линдау не представляется возможным, так как она является наследственной.
• В семьях, где уже были случаи подобного заболевания, необходимо медико-генетическое консультирование, смысл которого состоит в обследовании пары, планирующей зачатие ребенка, для оценки риска рождения больного ребенка.

Никифоров А.С. – Клиническая неврология, 2004 г.

Что делать при ?

• Выбрать подходящего врача невролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Как проявляется болезнь Гиппеля-Линдау?

Заболевание, о котором пойдет речь далее в статье, принято относить к группе сложных наследственных патологий. Его основной характерной чертой является образование в организме множественных опухолей, происходящих из тканей различных органов. От того, какой орган будет поражен сильнее, зависит, как проявляется синдром Гиппеля-Линдау.

Однако известен случай, касающийся восьми пациентов, происходящих из одной семьи, когда единственным симптомом патологии был поликистоз почек. Диагноз в данном случае был установлен при помощи идентификации генетического дефекта (мутации).

Механизм развития патологии

В основе болезни Гиппеля-Линдау лежит генерализованное нарушение наследственного характера, характеризующееся избыточным разрастанием ткани капилляров и появлением в результате большого количества опухолевых новообразований.

Заболевание передается следующему поколению по аутосомно-доминантному типу, то есть при наличии гена, кодирующего патологию, у одного из родителей, вероятность заболеваемости потомка составляет 50 %.

Дефект (мутация) приводит к подавлению гена, являющегося супрессором опухолевого роста.

Проявления — онкологические процессы

Основные проявления синдрома Гиппеля-Линдау — опухоли гипофиза, мозжечка, спинного мозга, сетчатки, внутренних органов. Перечислим возможные новообразования:

• Гемангиобластомы – имеют локализацию в мозжечке или сетчатке глаза; происходят из нервной ткани. Новообразования ЦНС имеют частоту появления у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау по меньшей мере 60%. Средний возраст больных, у которых обнаружена данная разновидность опухоли центральной нервной системы, 42 года.
• Ангиомы – новообразования сосудистого происхождения, имеющие локализацию в спинном мозге.
• Кисты. Это новообразования, имеющие внутри полость, заполненную жидкостью. Такие элементы могут образовываться в печени, почках, яичках и поджелудочной железе. В частности, кисты почек и поджелудочной железы встречаются в 33-54 % случаев.
• Феохромоцитома – опухоль, происходящая из клеток мозгового вещества надпочечников. Частота встречаемости – около 7 % заболевших. Средний возраст пациентов с феохромоцитомой — около 25 лет.

• Клеточная карцинома. В частности, средний возраст заболевших с данной опухолью — 43 года.
• У мужчин при болезни Гиппеля-Линдау могут развиваться новообразования доброкачественного характера в области яичек (например, папиллярная цистаденома).
• У женщин встречается опухолевое поражение связок матки.

Критерии, по которым ставится диагноз

Диагноз «болезнь фон Гиппеля-Линдау» может быть поставлен в случае обнаружения хотя бы одного из представленных в приведенном далее перечне симптомов. Но это возможно при условии наличия в анамнезе как минимум у одного из членов семьи пациента гемангиобластомы центральной нервной системы, гемангиобластомы сетчатки, кистозных образований почек или аденокарциномы:

• гемангиобластома, имеющая локализацию в ткани мозжечка, а также в других отделах центральной нервной системы;
• гемангиобластома спинного мозга;
• гемангиобластома с локализацией в костном мозге;
• гемангиобластома на сетчатке глаза;
• кистозное поражение ткани почек;
• почечная аденокарцинома;
• кистозные образования поджелудочной железы;
• цистаденокарцинома;
• феохромоцитома;
• аденома эпидидимальная.

Следует отметить, что врачебные специальности, представители которых занимаются проблемой синдрома Гиппеля-Линдау – неврология, офтальмология, урология, терапия.

Гемангиобластома ЦНС

Наиболее часто регистрируемыми проявлениями синдрома фон Гиппеля-Линдау является развитие гемангиобластомы мозжечка, спинного мозга или сетчатки. Развившаяся на мозжечке опухоль имеет следующие проявления:

• Головные боли распирающего характера.
• Тошнота, рвота.
• Неуверенность при ходьбе, вследствие нарушений координации.
• Головокружение.
• Нарушения сознания (характерно для более поздних стадий патологии).

При локализации гемангиобластомы в спинном мозге, основными клиническими симптомами являются снижение чувствительности, парезы и параличи, нарушения процессов мочеиспускания и дефекации. Болевой синдром отмечается лишь изредка.

Данную разновидность опухоли относят к медленно прогрессирующим. А наиболее информативным для диагностики и контроля методом обследования признается магнитно-резонансная томография (МРТ), усиленная контрастированием исследуемого участка.

Единственным действенным способом лечения гемангиобластомы мозжечка на сегодняшний день является ее хирургическое удаление. Применение лучевого и медикаментозного методов убедительного положительного результата не показали.

После микрохирургического удаления гемангиобластома, как правило, не рецидивирует, однако могут появляться другие новообразования. При хирургическом лечении данной опухоли необходимо учитывать ее множественность, что характерно для болезни Гиппеля-Линдау.

Ретинальный ангиоматоз

Для офтальмологической локализации патологического процесса характерной чертой является триада признаков:

• наличие ангиомы;
• вазодилатация на глазном дне;
• наличие субретинальной экссудации (скопление жидкости — продукта воспаления – под роговицей), что может стать причиной развития экссудативной отслойки сетчатки на продвинутой стадии заболевания.

Для начальных этапов болезни типично понижение пигментации на глазном дне, повышенная извитость кровеносных сосудов. При надавливании на глазное яблоко отмечается пульсация и артерий, и вен.

На более поздних этапах вазодилатация и извитость сосудов прогрессируют, возможно образование аневризм и ангиом, имеющих характерный вид округлых клубочков – это специфический признак болезни Гиппеля-Линдау.

Феохромоцитома

При поражении надпочечников, болезнь Гиппеля-Линдау проявляется образованием феохромоцитомы. Это новообразование, происходящее из вещества мозгового слоя надпочечников, имеет, как правило, доброкачественный характер. Диагностируется в большинстве случаев в возрасте около 30 лет и характеризуется двусторонностью, множественностью узлов и способностью переходить на ткани, расположенные рядом.

Проявляется феохромоцитома следующими признаками:

• Устойчивая к гипотензивной терапии артериальная гипертензия.
• Связанные с артериальным давлением краниалгии.
• Бледные кожные покровы.
• Склонность к гипергидрозу.
• Тахикардия.

Онкологическое поражение поджелудочной железы

Онкологическая патология поджелудочной железы вариабельна: опухоли могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. А по структуре это либо кистозные образования, либо нейроэндокринные опухоли.

Различные онкологические процессы, поражающие поджелудочную железу, встречаются у половины больных с болезнью Гиппеля-Линдау. Симптомы при этом связаны, как правило, с нарушениями функции поджелудочной железы.

Опухоль эндолимфатического мешка

Развивающийся при названном синдроме, данный онкологический процесс всегда имеет доброкачественный характер течения и проявляется следующим образом:

• Слуховые расстройства, вплоть до полной потери слуха.
• Головокружение.
• Дискоординаторные нарушения.
• Шум в ушах.
• Парезы мышц лица.

Диагностика

Предварительная диагностика осуществляется на основании общего и офтальмологического осмотра пациента, сбора анамнеза, в том числе наследственно-семейного.

Весьма информативным является исследование крови, выявляющее содержание в ней глюкозы и катехоламинов.

Визуализацию новообразований целесообразно производить при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Источником ценной информации для ранней диагностики патологии глаз является флуоресцентная ангиография. Эта диагностическая методика способствует выявлению начальных проявлений патологии в сосудистом русле глазного дна, которые не регистрируются в ходе офтальмоскопии (такие как телеангиэктазии, новообразованные сосуды). В случае прогрессирования патологического процесса, данная методика позволяет выявить питающий опухоль сосуд существенно раньше, чем офтальмоскопия.

Полное комплексное обследование состоит из следующих диагностических процедур:

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Благодаря использованию этих методов существенно возросло количество диагностированных на ранних стадиях заболеваний. А в этом случае они зачастую поддаются терапии.
2. Ультразвуковая томография.
3. Ангиография является источником объективной информации о том, из какого органа происходит новообразование.
4. Пневмоэнцефалография.

Важно знать, что в случае обнаружения опухолевого процесса в одном из органов, необходимо повести полное обследование для исключения патологии других областей.

Общие подходы к лечению синдрома Гиппеля-Линдау соответствуют принципам терапии онкологических заболеваний. Терапия должна быть комплексной и сочетать хирургический и лучевой методы. Каждый из них применяется строго в соответствии с показаниями, противопоказаниями, особенностями конкретной опухоли и состоянием пациента.

Медикаментозные средства используются главным образом в качестве симптоматической терапии для коррекции некоторых функций отдельных органов и общего состояния пациента.

При своевременной диагностике и корректно подобранном лечении, развитие заболевания, а также его отрицательное воздействие на организм удается контролировать. Обязательное условие – диагностика и начало лечения в ранние сроки.

Однако в ряде случаев, несмотря на прилагаемые усилия, прогноз остается неблагоприятным для пациента из-за высокой опасности развития осложнений.

Болезнь Гиппеля-Линдау — когда опухоли съедают организм

Болезнь Гиппеля-Линдау относится к категории сложных наследственных заболеваний.

Для этого нарушения характерно образование множественных опухолей различных органов.

Чтобы минимизировать негативное влияние данного недуга на организм человека, очень важно своевременно обратиться к врачу.

Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению можно контролировать течение болезни.

Описание болезни

Под данным термином понимают нарушение наследственного характера, которое сопровождается чрезмерным ростом капилляров и появлением большого количества опухолей.

• гемангиобластомы – опухолевые образования нервной системы, которые локализуются в сетчатке глаз и мозжечке;
• ангиомы – сосудистые образования в спинном мозге;
• кисты – полостные образования, которые внутри наполнены жидкостью, они могут формироваться в почках, печени, яичках, поджелудочной железе;
• феохромоцитомы – опухолевые образования, состоящие из мозгового слоя надпочечников.

Механизм развития болезни

Синдром Гиппеля Линдау передается по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что если один из родителей обладает дефектным геном, риск развития болезни у ребенка составляет 50 %.

Этот синдром появляется у людей разного возраста и имеет различные проявления даже у ближайших родственников.

Пока не были разработаны методы ранней диагностики, пациенты обычно не доживали до пятидесятилетнего возраста.

В последние годы прогноз болезни заметно улучшился, поскольку существуют способы раннего выявления патологии и новые технологии ее лечения.

Характерные симптомы

Для болезни Гиппеля Линдау характерно достаточно много симптомов.

Так, нарушения в работе мозжечка имеют такие проявления:

• шаткость походки – во время ходьбы человек может раскачиваться в разные стороны;
• нарушение координации движений – человек промахивается при выполнении точных движений;
• тремор – наблюдается дрожание конечностей;
• нистагм – развиваются ритмичные колебания глазных яблок в стороны, причем для них характерна достаточнобольшая амплитуда размаха.

Также для этого заболевания характерно повышение внутричерепного давления, которое связано с нарушением оттока ликвора из мозга.

Это состояние характеризуется следующими проявлениями:

• головная боль, которая имеет разлитой характер;
• тошнота и рвота;
• повышенная утомляемость и слабость.

Заболевание сопровождается развитием опухолевых образований в различных органах и системах. Этот процесс обычно сопровождается следующими проявлениями:

• учащение сердцебиения и приступы жара в теле – характерны для опухолевого образования в мозговом слое надпочечника;
• отечность рук, ног, лица, появление крови в моче – наблюдается при патологических процессах в почках;
• бесплодие и болевые ощущения в яичках – характерны для опухолей яичек;
• диарея, ощущение сухости в ротовой полости и постоянная жажда – наблюдается при опухоли поджелудочной железы;
• снижение остроты зрения или полная его потеря – сопровождает появление сосудистой опухоли сетчатки.

Процесс развития — стремительно и необратимо

Существует несколько стадий развития данного заболеваний:

1. Доклиническая. Для нее характерны начальные скопления капилляров и небольшое их расширение.
2. Классическая. На этом этапе формируются типичные ангиомы сетчатки.
3. Экссудативная. Для нее характерна высокая проницаемость стенок ангиоматозных узлов.
4. На четвертом этапе происходит отслойка сетчатки, причем она может иметь тракционный или экссудативный характер.
5. Терминальная. На этой стадии развивается глаукома, увеит, фтизис глазного яблока.

Если начать лечение болезни Гиппеле Линдау на раннем этапе, можно добиться достаточно эффективных результатов. Кроме того, благодаря своевременной терапии удается минимизировать угрозу развития осложнений.

Для болезни Гиппеля-Линдау является характерным интенционный тремор. Какие заболевания еще сопровождает этот симптом.

Астроцитома головного мозга — серьезная опухоль, которая может привести к летальному исходу. Какие методы удаления образования существуют?

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен проанализировать жалобы пациента и изучить историю болезни.

Специалиста будет интересовать такая информация:

• когда возникли головные боли, ухудшение остроты зрения, шаткость походки;
• имеются ли у ближайших родственников аналогичные симптомы;
• есть ли у членов семьи онкологические заболевания.

Затем проводится неврологический осмотр, во время которого нужно оценить работу мозжечка. Для этого определяют наличие шаткости походки и проблем с координацией движений.

Следующим этапом диагностики является осмотр глазного дна, который позволит выявить опухолевые образования сетчатки и симптомы внутричерепного давления – они заключаются в бледности и размытости границ диска зрительного нерва.

Большую диагностическую ценность имеет также анализ крови. При развитии опухоли в поджелудочной железе данное исследование отобразит увеличение объема глюкозы в крови.

Если у человека наблюдается феохромоцитома, в крови повышается уровень катехоламинов – именно эти вещества синтезируются мозговым веществом.

Помимо этого, диагностика болезни должна включать такие исследования:

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. При помощи данных процедур можно оценить строение мозга и выявить опухолевые образования в мозжечке. Помимо этого, удается обнаружить симптомы повышения внутричерепного давления.
2. Ультразвуковое исследование. Обычно исследуют органы, которые могут быть поражены данным недугом, – почки, печень, поджелудочную железу, яички.
3. Исследование генеалогического дерева. Данная процедура заключается в подробной беседе с пациентом и его родственниками. Врач должен получить информацию относительно наличия таких жалоб у близких родственников.
4. Консультация узких специалистов. При подозрении на болезнь Гиппеля-Линдау человека направляют к генетику, офтальмологу, нейрохирургу.

Методы лечения

Пока опухолевые образования имеют небольшие размеры и не связаны ни с какими симптомами, их не удаляют.

Иссечение гемангиобластомы проводится в том случае, если опухоль имеет четкие признаки и является операбельной.

При размерах образования менее 3 см может применяться лучевая терапия. Если опухоль локализуется в сетчатке глаза, нужно немедленно проводить лазерную коагуляцию или криотерапию.

На основании результатов этого исследования врач принимает решение относительно необходимости удаления конкретных опухолей.

В качестве дополнительных средств могут использоваться лекарственные препараты.

При болезни Гиппеля-Линдау часто применяют ноотропы – средства для улучшения работы головного мозга. При повышении объема глюкозы в крови показано использование сахароснижающих препаратов.

Осложнений не избежать

Это достаточно серьезное нарушение может спровоцировать такие последствия:

• полная потеря зрения – связана с увеличением размеров опухоли и отслоением сетчатки;
• смерть – при сдавливании жизненно важных органов может произойти остановка дыхания и кровообращения.

Прогноз при этом заболевании является достаточно неблагоприятным. Разрыв ангиом и аневризм может спровоцировать кровоизлияние в мозг и другие органы, что приведет к летальному исходу.

В среднем продолжительность жизни с цереброретинальным антиоматозом составляет 40±9 лет. Самой частой причиной смерти при этом заболевании является церебеллярная гемангиобластома.

Профилактики нет — помогут только молитвы

Профилактика данного заболевания невозможна, поскольку оно носит наследственный характер.

Людям, которые страдают этим недугом и планируют рождение ребенка, нужно обратиться к генетику. Благодаря специальному обследованию удастся оценить вероятность развития этой болезни у ребенка.

Болезнь Гиппеля-Линдау – крайне серьезное нарушение наследственного характера, которое сопровождается образованием множественных опухолей.

Чтобы избежать опасных последствий для здоровья, очень важно обратиться к врачу на раннем этапе развития болезни и постоянно держать течение патологии под контролем.

В чем опасность болезни Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау – это одно из сложных наследственных заболеваний. Оно характеризуется возникновением множества опухолей разных органов человека. Считается опасным, так как не имеет ярко выраженных симптомов. Поэтому на ранних сроках может быть не определено.

Первые описания болезни фон Хиппеля-Линдау происходят из середины 19-го века. Хотя сама болезнь намного старше. Такое название заболевание получило не по человеку, который его обнаружил, а по двум исследователям. Ойген фон Хиппель был немецким офтальмологом. Арвид Линдау был патологоанатомом в Швеции.

Заболевание фон Гиппеля-Линдау – редкий синдром генетического рака. Оно основано на мутации так называемого гена фон Гиппеля-Линдау. Это нарушение наследственного гена может привести, в первую очередь, к клеточной пролиферации, то есть опухоли, с другой стороны, к образованию кист, что вызывает заполнение жидкостью полости в разных органах. Типичным для болезни Гиппеля-Линдау является множественность опухолей, которыми затронуты парные органы (например, глаза).

Подобное заболевание может развиваться в различных органах тела. Тяжесть и затронутые органы могут значительно различаться даже у близких родственников одной семьи. Опухоли могут быть двусторонними.

Возникновение заболевания, пол и возраст пациентов

Болезнь Гиппеля-Линдау имеет начало к каждой семье. В каждой семье есть человек, который заболевает ей в первый раз.

Часто неясно, кто является первым носителем такого гена, или кто был носителем. У такого человека мутация наступает впервые. Сегодня часто наблюдаются новые мутации.

Типы заболевания

Традиционно, типы болезни Гиппеля-Линдау различаются в зависимости от возникновения феохромоцитомы. Этим термином в медицине называется опухоль с хорошим кровообращением, окружённую специфической капсулой. Ранее критерием считалось только наличие или отсутствие опухоли. Сейчас этот вопрос пересмотрен. Учитывается также доминирующее возникновение феохромоцитомы.

• Тип 1 болезни Гиппеля-Линдау: семьи с существенным отсутствием феохромоцитомы;
• Тип 2: семьи с доминирующим присутствием феохромоцитомы;
• Тип 2А: семьи как 2-го типа, но с отсутствием почечных карцином;
• Тип 2В: семьи как 2-го типа, но с частым карцином почек;
• Тип 2С: семьи с доминирующим присутствием феохромацитомы, но без проявления болезни со стороны других органов.

Где образуются опухоли

Как правило, туморы затрагивают центральную нервную систему, почки, глаза, надпочечники, поджелудочную железу. Реже встречаются опухоли внутреннего уха, придатков, широких связках матки.

Туморы мозжечка (гемангиобластомы) вызывают сильные головные боли, тошноту или нарушения походки. Образования в спинном мозге вызывают онемение в ограниченных участках кожи и слабость в отдельных группах мышц. Опухали сетчатки (ангиомы) могут способствовать отслоению сетчатки, повлиять на зрения и даже привести к слепоте.

Опухоли в почках и поджелудочной железе – это карциномы, поэтому являются, большей частью, злокачественными. Симптомы дают о себе знать слишком поздно, и сопровождаются уже метастазами. Туморы надпочечников могут посредством большого выброса гормонов стресса привести к головным болям, учащённому сердцебиению, потливости.

В таблице ниже представлены органы, которые могут быть затронуты этой болезнью, в процентном соотношении указано частое и редкое проявление болезни Гиппеля-Линдау.

Болезнь Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау — аутосомно-доминантная генная патология, обуславливающая развитие в организме целого ряда полиморфных опухолей. Наиболее часто это ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, феохромоцитомы, новообразования почек и поджелудочной железы. Иногда проявлением заболевания выступает единичный опухолевый процесс. Диагноз верифицируется после неврологического и офтальмологического обследований, проведения КТ или МРТ головного мозга и позвоночника, УЗИ или КТ почек, поджелудочной железы, надпочечников, генетической диагностики. Лечение состоит в раннем выявлении и удалении появляющихся опухолевых образований.

Болезнь Гиппеля-Линдау

Болезнь встречается с частотой 1 случай на 36 тыс. чел. Отличается большим полиморфизмом и различной локализацией возникающих опухолей. Наиболее распространенным признаком является ретинальный ангиоматоз, который сопровождает до 75% случаев заболевания. Зачастую он выступает диагностическим маркером данной патологии. Гемангиобластомы мозжечка по различным данным наблюдаются в 35-70% случаев, новообразования и кисты почек — у 25% больных, поражение поджелудочной железы — у 24%, феохромоцитома — у 7%. По причине большой вариабельности новообразований пациенты, имеющие болезнь Гиппеля-Линдау, нуждаются в совместной курации специалистов в области офтальмологии, неврологии, онкологии, урологии, гастроэнтерологии, эндокринологии.

Причины болезни Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау является генной патологией. Примерно в 80% случаев она наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью гена. Еще в 20% случаев болезнь Гиппеля-Линдау возникает вследствие новых мутаций. Аберрации затрагивают расположенный в 3-ей хромосоме участок р25-26, а именно ген VHL, который играет роль супрессора, подавляющего рост новообразований. На сегодняшний день известно около 140 мутаций данного гена.

В результате недостаточной онкосупрессии происходит рост новообразований, преимущественно ангиоретикулом и гемангиобластом. Опухоли поражают мозжечок и сетчатку глаза, реже отмечаются внутримозговые опухоли полушарий, новообразования подкорковых структур и продолговатого мозга, еще реже — опухоли спинного мозга и периферических нервов. Из-за неполной проявленности генетических аберраций у некоторых пациентов может наблюдаться лишь один клинический признак болезни.

В соответствии с классификацией, болезнь Гиппеля-Линдау имеет 2 типа: без феохромоцитомы и с ее наличием. Второй тип подразделяется на варианты: 2А — с низким риском развития аденокарциномы почки, 2В — с высоким риском карциномы, 2С — наблюдается только феохромоцитома. При всех вариантах заболевания, кроме 2С, возможно наличие гемангиобластом ЦНС и ангиом сетчатки.

Симптомы болезни Гиппеля-Линдау

Дебют неврологических проявлений обычно приходится на 3-4-е десятилетия жизни. В детском возрасте болезнь Гиппеля-Линдау отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных расстройств. В ряде случаев заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием.

Поражение ЦНС. Наиболее часто источником первичных симптомов выступают церебеллярные кисты (кисты мозжечка). Они манифестируют общемозговыми симптомами (диффузными головными болями, тошнотой без связи с приемом пищи, рвотой, шумом в ушах), обусловленными повышением внутричерепного давления. К первым признакам также относятся эпиприступы, они могут быть генерализованными либо фокальными. Со временем проявляются признаки поражения мозжечка, формирующие симптомокомплекс мозжечковой атаксии: статическая и динамическая дискоординация, адиадохокинез, гиперметрия и асинергия, интенционный тремор, миодистония. По мере роста церебеллярного новообразования возникает смещение и сдавление мозгового ствола, сопровождающееся стволовыми симптомами, в первую очередь, расстройством глотания, диплопией, дизартрией. Спинальные опухоли (чаще ангиоретикуломы) проявляются корешковыми синдромами, выпадением глубоких видов чувствительности, отсутствием сухожильных рефлексов. В 80% случаев спинальной патологии отмечается клиника, сходная с сирингомиелией. Возможна картина полного поражения поперечника спинного мозга.

Поражение глаз на ранних стадиях диагностируются лишь при офтальмоскопии. После 8 лет появляются жалобы на туманность изображения и его искажение (метаморфопсии). У половины пациентов выявляется поражение обоих глаз. Увеличивающиеся со временем ангиомы сетчатки приводят к расстройству кровообращения в ее сосудах, ишемии и кистозной дегенерации. В поздней стадии возможны увеит, катаракта, отслойка сетчатки, глаукома, гемофтальм.

Поражение почек в 60-90% случаев представлено кистами, в 45% случаев — ренальноклеточной карциномой. Как правило, почечная карцинома клинически дебютирует в возрасте от 40 до 50 лет у больных, которые ранее уже лечились по поводу новообразований. В половине случаев на момент диагностирования карциномы выявляются ее метастазы. Сочетание поликистоза почек с ангиоматозом сетчатки более характерно, чем его комбинация с церебральными ангиомами. У 35% пациентов, имеющих болезнь Гиппеля-Линдау, поликистоз диагностируется посмертно. В детском возрасте при семейном типе заболевания поликистоз почек зачастую является его единственным проявлением.

Феохромоцитома почти в половине случаев имеет двусторонний характер. Может выступать единственным клиническим проявлением болезни. В сочетании с почечной карциномой наблюдается довольно редко.

Поражение поджелудочной железы от 30 до 72% составляют ее кисты. Кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер и редко приводят к клинически значимой ферментативной недостаточности панкреас. Хотя известны случаи полного замещения кистой нормальных тканей железы с развитием сахарного диабета.

Диагностика болезни Гиппеля-Линдау

Полная верификация диагноза осуществляется коллегиально неврологом, офтальмологом и генетиком при участии других врачей: онколога, эндокринолога, уролога, гастроэнтеролога.

На начальном этапе проводят полный неврологический и офтальмологический осмотр. С целью выявления церебеллярных образований назначают КТ или МРТ головного мозга. Для обнаружения опухолей другой локализации необходимо УЗИ или КТ почек, УЗИ поджелудочной железы или ее МРТ, МРТ позвоночника, КТ надпочечников. Проводится анализ уровня катехоламинов и ферментов поджелудочной железы. ДНК-диагностика направлена на выявление мутаций в VHL-гене.

Предполагать и исключать болезнь Гиппеля-Линдау следует в каждом случае выявления ангиоматоза сетчатки в ходе офтальмоскопии, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза. В начальной стадии офтальмоскопия может определять одиночную ангиому сетчатки с дилатацией питающих ее сосудов, впоследствии ангиомы становятся множественными, характерны аневризмы и змееобразная извитость сосудов. Диагностировать самые ранние изменения сосудов сетчатки и стертые формы позволяет флюоресцентная ангиография сетчатки. С ее помощью можно дифференцировать изменения сетчатки, сопровождающие болезнь Гиппеля-Линдау, от другой офтальмологической патологии: ретинопатий, ритинита, ретинобластомы, нейропатии зрительного нерва и пр. Уточнение диагноза возможно при помощи лазерной томографии сетчатки.

Лечение и прогноз болезни Гиппеля-Линдау

Сегодня болезнь Гиппеля-Линдау имеет лишь симптоматическое лечение. Оно направлено на ликвидацию возникающих опухолевых образований. Для как можно более раннего выявления опухолей рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование пациентов.

Ранние стадии ангиоматоза сетчатки являются показанием к фокусной лучевой терапии, однако через год после ее проведения может возникнуть радиационная ретинопатия. В отношении ангиом небольшого размера возможна лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, при больших образованиях — транссклеральная криопексия. Если болезнь Гиппеля-Линдау сопровождается новообразованиями ЦНС, необходима консультация нейрохирурга.

Возможно хирургическое удаление опухоли мозжечка, полушарий мозга, зрительного нерва. Описаны случаи применения стереотаксической хирургии. При диагностировании почечной карциномы производится частичная нефрэктомия, при выявлении феохромоцитомы — ее удаление. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований поджелудочной железы показано при увеличении их размеров свыше 2-3 см.

Статья написана по материалам сайтов: lookmedbook.ru, fb.ru, neurodoc.ru, nashinervy.ru, www.krasotaimedicina.ru.

»