Протезы для эндопротезирования: виды, производители, срок службы

Эндопротезирование тазобедренного сустава – операция достаточно серьезная, требующая вложений и сил на подготовку и реабилитацию. Поэтому естественно, что пациенты в первую очередь интересуются сроком службы будущего имплантата.

Ни один врач не ответит, сколько конкретно будет «жить» та или иная модель. Можно говорить только о расчетном сроке. Но, зная некоторые детали о пациенте и изучив его анамнез, можно спрогнозировать более точное время. Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава также зависит от того, насколько скрупулезно соблюдал прооперированный человек указания врача в реабилитационный период и после него.

Материалы изготовления

При подборе эндопротеза для каждого пациента хирург учитывает его индивидуальные особенности: образ жизни, возраст, вес, состояние костной ткани. В зависимости от этого выбирается тот или иной материал имплантата или их сочетание: металл, полиэтилен или керамика.

Для молодых и активных оптимально подойдут высокопрочные протезы с узлом трения (головка и ацетабулярная чаша) керамика-керамика или металл-металл. При таких сочетаниях вкладыш либо не требуется, либо он небольшой толщины, что позволяет использовать крупные головки, значительно увеличивающие диапазон движения бедра.

Монокерамические подороже, но их прочностные характеристики выше, чем у металлических, темп износа 0,0001 мм в год. А также микрочастицы, вырабатывающиеся в минимальном количестве в процессе трения, не вызывают аллергии или негативного воздействия на органы.

Раньше керамических протезов остерегались из-за высокой вероятности раскола, но с появлением последних поколений керамики Biolox forte и Biolox delta, выпускаемой немецким заводом CeramTec, такие опасения напрасны. Ведущие производители преобладающую часть керамических компонентов изготавливают именно из этого материала.

С 1960-го года в хирургической практике популярно по причине высокой износостойкости и приемлемой стоимости эндопротезирование парами трения металл-полиэтилен: металлическая головка и вкладка ацетабулярной чаши из высокомолекулярного полиэтилена («поперечносвязанного»).

Керамические головки значительно тверже, устойчивее к царапинам и более гладкие, чем металлические, поэтому узел трения керамика-полиэтилен служит вдвое дольше вышеупомянутого варианта металл-полиэтилен.

У полиэтилена, дополнительно стабилизированного витамином Е, существенно повышается износостойкость – до 99%. Имплантаты вертлужных впадин, изготовленные из такого материала, изнашиваются всего на 0,01 мм в год.

Остеопороз как причина ненадежной фиксации протеза

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

• курение;
• злоупотребление кофе и алкоголем;
• преобладание в рационе мяса;
• недостаток кальция и витамина D3;
• на фоне ревматоидного артрита;
• малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани. В ходе эксплуатации имплантата винты иногда меняют свое положение, что вызывает разного рода травмы и необходимость проведения ревизионной операции. Так что говорить о длительном сроке службы тазобедренного эндопротеза при наличии у пациента остеопороза не приходится.

Что делать после операции

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

• спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
• поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
• постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
• первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
• ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом больше 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
• нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
• очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

Как уменьшить износ

Основные правила для продления срока службы эндопротеза тазобедренного сустава:

1. Следует избегать различных инфекций, простудных заболеваний, поскольку это может вызвать воспаление в области протезированного сустава.
2. Нельзя набирать лишний вес после эндопротезирования.
3. Исключить подъем и перенос тяжестей, а также резкие движения и прыжки на прооперированной ноге.
4. Не допускать сгибания бедра более, чем на 90 градусов, иначе возможен вывих.
5. Не подниматься быстро по лестницам, особенно по крутым.
6. Принимать профилактические меры против остеопороза: активный образ жизни, например, ходьба на лыжах или плавание, употреблять рыбу, молочные продукты, овощи, витаминные добавки при необходимости.

Соблюдая несложные правила, с которыми подробно ознакомит лечащий врач, следя за собой в плане веса и регулярно выполняя специальный комплекс упражнений, можно существенно продлить срок службы даже не слишком дорогого тазобедренного протеза. А игнорируя все это − попасть на ревизионную операцию гораздо раньше срока даже с самым прочным имплантатом (чаще по причине вывиха).

Ревизионная операция

В среднем современный тазобедренный протез служит не меньше 15 лет, а большинство из них (70%) спокойно «доживают» до 20 или 25 лет и даже дольше. Но все же приходит время, когда дальнейшее ношение имплантата становится не комфортным, появляются боли, которые многие терпят до предела. Этого делать ни в коем случае нельзя. Чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем удачнее пройдет установка нового протеза. Тем более случается, что в замене нуждается не вся система, а какой-либо один компонент.

Добавить комментарий Отменить ответ

07/12/2017 в 8:15 дп

ДОБРОЕ УТРО! В 2005 ПОСТАВИЛИ ЭНДОПРОТЕЗ ЛЕВОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. МНЕ 63 ГОДА У МЕНЯ АСТМА, ХОБЛ, В 2016 БЫЛА ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА.НОГА ПОКА НЕ БОЛИТ, НО ВЕС НАБРАЛА ИЗРЯДНЫЙ.МАЛО ДВИГАЮСЬ, ТАК КАК ЕЩЕ И ДВЕ ГРЫЖЫ ВЫЛЕЗЛИ ПОЯСНИЧНЫЕ, ДЕЛАЮ ЗАРЯДКУ.НАДО МЕНЯТЬ ПРОТЕЗ ИЛИ ЕЩЕ ТЕРПИТ. БОЮСЬ, ЧТО БУДЕТ ПОЗДНО.

13/09/2017 в 11:45 дп

У меня есть проблемы с суставом и я читаю много статей на эту тему и не знаю как мне поступить. Врач говорит, что нужно обязательно ставить эндопротез, а другой врач говорит, что намного лучше свой плохой сустав, чем протез и говорит, что лучше поотягивать операцию пока что. В общем, два врача с абсолютно противоположными мнениями насчет моей проблемы и я не знаю кому верить. Со своим суставом я сейчас очень большой дискомфорт испытываю, но нету абсолютно никаких гарантий, что у меня не будет дискомфорта с эндопротезом. Очень боюсь всех этих операций, боюсь что он может не прижиться, да плюс ко всему ужасный послеоперационный период, очень сложно придется восстанавливаться. Но думаю, что придется ставить керамику, поскольку металлические это просто прошлый век и с ним будет достаточно сложно на проходе контроля в аэропорту. У меня, например, у тетушки стоит металлическая пластина в голове и ей постоянно приходится объяснять в аэропорту что к чему и показывать справки во всех аэропортах. Например, из Египта ее не хотели выпускать из-за этого всего, поскольку они не понимали, что такое металлическая пластина (вернее не понимали что написано в наших справках)…поэтому если делать, то только керамические.

03/11/2017 в 11:03 дп

Не переживайте, ставьте смело! Мне в 27 лет поставили. Я сломал шейку бедра (упал). Лежал на вытяжке, гипс 3 месяца по грудь, костыли, ложный сустав, трость… Ужасно. Спустя 2 года после перелома — поставили титановый эндопротез ТБ. Через 3 часа после операции я уже ходил с костылями. Через 5 дней — вышел из больницы на костылях, через 2 недели — бросил костыли, взял трость, через 1 месяц даже не хромал! Прошло уже 5 лет — вообще нет проблем ни каких. Я очень благодарен своему хирургу. Для аэропорта — дают после операции специальный документ, с ним пропускают спокойно.

Людмила Анатольевна :

07/09/2017 в 12:21 пп

Я правильно понимаю что лучше ставить керамику-керамику? Действительно ли она такая прочная как описано. Намечается операция через месяц, а я не могу определиться какой эндопротез тазобедренного сустава ставить. Ведь это не зуб вставить, а очень сильно брезгая операция. Не хочется случайно упасть или ещё какие непредвиденные обстоятельства и эндопротез керамический просто треснит. Очень страшно, это же опять операция, послеоперационный период, а как известно весь этот процесс занимает год на восстановление. А металический на мой взгляд это уже прошлый век, но всё-таки какая никая но гарантия что не треснит и не расколотая при ударе. Интересно как с ней проходить контроль в аэропорту? Наверно нужна справка от врача. Вот так уедешь в другую страну и не сможешь вернуться. У настолько выпустят, а вот выпустят ли с другой страны вопрос. Хотя не я первая делаю такую операцию, не я последняя. Просто хочется для себя все самое лучшее, а прогресс на месте не стоит и наверно керамика-керамика гарантирует качество. На сколько я поняла протез хоть как но свои 15 лет отслужит, а там уже новое изобретут, прогресс на месте не стоит. Спасибо за статью и за интересующие меня ответы!

Как продлить срок службы эндопротеза тазобедренного сустава?

Важные факторы, которые следует учитывать – это правильный выбор и установка эндопротеза, состояние здоровья (остеопороз или инфекции), физическая форма человека, активность и масса тела.

Всякий материал изнашивается. К сожалению, даже самый дорогой эндопротез ТБС не так долговечен, как родной сустав. Одни материалы, такие как металл, изнашиваются быстрее. Другие – керамика и перекрестносвязанный полиэтилен – служат дольше.

Хорошая новость в том, что даже исследования первой половины 2000-х годов демонстрируют достаточно долгий срок жизни эндопротезов – более 20 лет. А ведь эти изделия устанавливали в далеких 1980-х, когда технологический уровень ортопедии был гораздо ниже!

ВНИМАНИЕ! Лечение суставов дорогими пустышками: ревматологи 12 лет обманывали пациентов по всей стране. Подробнее>>

По статистике, у молодых (младше 65 лет) людей 80% искусственных тазобедренных суставов отлично функционируют через 15 лет. У менее активных пожилых пациентов (старше 65 лет) показатель достигает 94%.

Одни больные десятилетиями катаются на лыжах и живут полнокровной жизнью без ревизии, другие ложатся на операционный стол спустя несколько лет после первичного эндопротезирования ТБС.

Вторичное вмешательство (реэндопротезирование) зачастую дает менее оптимистичные результаты, чем первая операция. Но ученые подсчитали: только 2% больных требуют ревизии за первые 5 лет.

Чем ограничен срок службы эндопротеза ТБС: причины ревизии

Ревизионное эндопротезирование ТБС выполняют относительно редко. Например, в Соединенных Штатах на каждые 100 первичных операций в течение 20+ лет наблюдения приходится всего 18 ревизий.

Основные причины реэндопротезирования:

• повторяющийся вывих эндопротеза ТБС;
• износ, расшатывание и поломки;
• перипротезная инфекция.

Давайте рассмотрим каждую из причин подробнее:

Перипротезная инфекция

Инфекция вокруг имплантата может возникнуть в любой момент. Риск максимальный в первые шесть недель после операции. Риск «поздних» инфекций после этого периода значительно ниже.

Обычно источником болезнетворных микроорганизмов становятся отдаленные органы и ткани. Гингивит, стоматит, тонзиллит, пневмония, кишечные инфекции, фурункулы – все это подвергает опасности незащищенный искусственный сустав.

Но проблема в том, что при попадании микроорганизмов на искусственные поверхности иммунная система не в состоянии эффективно бороться с ними, а возможности антибиотикотерапии резко сужаются.

Поэтому профилактика инфекций после операции имеет первостепенное значение для продления службы эндопротеза.

Повторяющийся вывих эндопротеза ТБС

Структура имплантата тазобедренного сустава похожа на настоящую структуру (головка и вертлужная впадина).

Хотя изделие рассчитано на большую амплитуду движений, травма или неестественное положение могут вытолкнуть головку из впадины.

Это состояние называется вывихом эндопротеза ТБС.

Пациенты, однажды перенесшие вывих искусственного сустава, предрасположены к последующим вывихам, поскольку выдавленная из впадины головка воздействует на ключевые мышцы и связки. В подобных случаях хирург-ортопед может рекомендовать ревизию.

Износ, расшатывание и поломка эндопротеза

Движущиеся части искусственного сустава (пара трения) неизбежно изнашивается в процессе ходьбы, из чего бы их ни делали.

Иммунная система распознает их как чужеродные и запускает мощную аллергическую реакцию на эндопротез, вызывая разрушение окружающей кости (остеолизу). В результате компоненты расшатываются.

Износ, приводящий к ослаблению имплантата, является одной из самых частых форм механического отказа. Однако возможны и другие варианты, такие как поломка ножки эндопротеза при падениях и ДТП.

Как продлить срок службы эндопротеза?

Исходя из всего вышесказанного, мы рекомендуем:

1. Выбирайте клинику, где процедура поставлена «на поток» и отлажена до мельчайших деталей. Квалифицированный персонал и надлежащее оборудование сокращает риск осложнений.
2. Доверяйте замену сустава только опытнейшему хирургу, поскольку точность установки изделия влияет на срок службы.
3. При активном образе жизни используйте долговечные материалы (пара трения керамика – перекрестносвязанный полиэтилен).
4. Своевременно устраняйте очаги инфекции в организме и предупреждайте других врачей (стоматолога) об имплантате.
5. Неукоснительно соблюдайте врачебные рекомендации, дозируйте нагрузки, никогда не игнорируйте ЛФК и реабилитацию.
6. Откажитесь от экстремальных видов спорта и профессиональной деятельности, связанной с падениями и травмами.
7. При наличии аллергических реакций на металлические изделия предупредите хирурга и рассмотрите возможность имплантации гипоаллергенного эндопротеза.

Гарантирует ли все это, что сустав будет служить пожизненно?

Нет, но максимально отодвинет момент ревизионной операции.

Производители постоянно совершенствуют материалы и стремятся создать «лучший» имплантат, который прослужит дольше. Недавно были внедрены изделия с антибактериальным покрытием, которые предотвращают перипротезные инфекции. Вводятся новые типы полимеров.

Прослужат ли они дольше – вопрос, на который ответит только время.

Искусственный тазобедренный сустав: классификация, материал изготовления и цены

Эндопротезирование тазобедренного сустава зачастую является единственным возможным способом вернуть полноценную активность и избежать инвалидности пациентам, перенесшим перелом шейки бедренной кости. Замена головки бедренной кости, вертлужной впадины и самого тазобедренного сустава протезом из химически и биологически инертных материалов позволяет существенно уменьшить болевой синдром, восстановить подвижность сочленения в полном объеме и сохранить функции конечности.

Что представляет собой эндопротез

• чаши — искусственной вертлужной впадины со вкладышем из полиэтилена;
• головки протеза, представляющей собой шарнир, как правило, шарообразной формы;
• ножки, имплантируемой к костномозговой канал бедренной кости, круглой или квадратной в сечении.

Эндопротезы конструируются таким образом, чтобы они могли полностью сохранить все функциональные особенности тазобедренного сустава. Протезы могут различаться по способу крепления, а также материалами изготовления – и то, и другое учитывается индивидуально, так как подбор протеза осуществляется с учетом возраста, веса, предполагаемой физической активности пациента и многих других факторов.

В каких случаях показана замена сустава эндопротезом

Показаниями к проведению операции по замене тазобедренного сустава искусственным являются:

• тяжелой степени, в том числе травматичекий;
• анкилоз сустава, вызванный болезнью Бехтерева или иными системными заболеваниями соединительной ткани;
• артроз и артрит, развившийся у взрослого человека на фоне врожденного вывиха тазобедренного сустава;
• опухолевые образования в тканях костей и суставов, требующих резекции;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• формирование ложного сустава;
• многоосколочные переломы;
• переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста.

Классификация имплантов

В зависимости от конструкции эндопротеза, способа их крепления к бедренной кости и материалов вращательной пары чаша–головка выделяют несколько разновидностей имплантов.

Виды имплантов по их конструкции

В зависимости от того, предполагается ли протезирование вертлужной впадины или будет использоваться естественное углубление для размещения головки протеза, выделяют два типа:

• однополюсные – без протезирования вертлужной впадины;
• двуполюсные – с чашей, имитирующей вертлужную впадину.

Наиболее технически совершенными и долговечными являются двуполюсные протезы, так как они позволяют уменьшить истирание хрящевой ткани головкой протеза.

Виды имплантов по способу их крепления

В зависимости от метода крепления импланта в костномозговом канале и тазовой кости выделяют:

• Эндопротезы с бесцементным креплением. Такие конструкции вставляются в костную ткань без каких-либо фиксирующих составов, в расчете на то, что со временем произойдет «врастание», консолидация импланта с костной тканью. Импланты такого типа имеют специальную пористую оболочку, в которую со временем врастает костная ткань. Такой метод чаще всего применяется при операциях у молодых пациентов, так как у них процессы регенерации и репарации тканей происходят наиболее быстро и активно, позволяя закреплять протезы без фиксаторов.
• Эндопротезы с цементным креплением. У пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с аутоиммунными, эндокринными, генетическими заболеваниями, снижающими плотность и прочность костной ткани, чаще всего используется крепление протеза при помощи специального цемента.
• Эндопротезы со смешанным способом крепления. Такого типа импланты совмещают в себе сразу два способа крепления: чаша, имитирующая вертлужную впадину, крепится к тазовой кости бесцементным способом, а ножка протеза фиксируется в костномозговом канале при помощи цемента.

Виды имплантов по материалам изготовления

В зависимости от материалов, из которых изготавливается пара трения – чаша и головка протеза – принято выделять следующие их типы:

Металл – полимер. Ножка и головка протеза изготавливаются из биологически и химически инертного металла, чаще всего – титана, а чаша вертлужной впадины – из специального полимера. Мягкий полимерный материал чащи позволяет существенно снизить трение. Данный вид имплантов относится к наиболее доступным по своей стоимости. Продукты трения полимера не попадают в кровь, и могут вызывать лишь местные реакции в виде отека тканей, а также повысить риск расшатывания частей протеза в костной ткани. Многие производители создают изделия с полимерной чашкой, пропитанной витамином Е для уменьшения разрушительного действия продуктов трения на оболочки кости.

Производители тазобедренных эндопротезов

Среди наиболее широко представленных на рынке материалов для эндопротезирования можно выделить следующие компании:

• Zimmer (Зиммер) – международная корпорация, основанная в США и имеющая более чем вековую историю. Компания поставляет свою продукцию в медицинские центы США, Германии, Чехии, России, Израиля. В ассортименте представлен широкий круг изделий от простых метало-полимерных до высокотехнологичных керамических протезов. В недавнем прошлом произошло объединение компании с ещё одним крупным производителем имплантов Biomet.
• Johnson&Johnson – корпорация с мировым именем родом из США, производитель линейки протезов Pinnacle, широко применяемых во всем мире для замещения тазобедренных суставов.
• Stryker – компания, основанная врачом Г. Страйкером в 40-х годах прошлого века в США. Продукция компании хорошо зарекомендовала себя на рынке благодаря своему высокому качеству, однако стоимость продукции компании сравнительно высока.
• Smith&Nephew – компания, предлагающая износостойкие и долговечные изделия, основанная в Великобритании более века назад. Является одним из крупнейших поставщиков медицинского оборудования во всем мире.

На мировом рынке всё большую долю начинают занимать продукция компаний из Китая и Тайваня, предлагающих изделия по более низкой стоимости. Однако точных данных о качестве продукции азиатских производителей нет, так как в нашей стране процент их установки остается очень низким.

Средняя стоимость эндопротезов тазобедренного сустава

Цена эндопротезов тазобедренного сустава варьируется в зависимости от материалов, которые были использованы при его изготовлении, и фирмы-производителя.

• Классический биполярный протез с парой трения металл-полимер при правильном использовании может иметь длительный срок службы вплоть до пожизненного. Стоимость такого изделия варьируется в диапазоне от 90 до 150 тысяч рублей. Аналоги по более низкой стоимости можно найти у азиатских производителей медицинского оборудования.
• Металлический однополюсный протез, изготовленный из титана, может стоить от 75 тысяч рублей и выше. Двуполюсный – от 100 и выше соответственно.
• Керамические протезы с наименьшим коэффициентом трения и износа относятся к самым дорогим: цена на изделия такого типа начинается от двухсот тысяч рублей.

Как выбрать имплант

Выбор эндопротеза – процесс весьма индивидуальный, не существует материала, формы, способа крепления, идеального для всех пациентов сразу. Выбор вида эндопротеза – задача хирурга, который будет выполнять операцию по его установке. Вес, возраст, плотность костной ткани, общее состояние здоровья, образ жизни – все эти факторы будут учитываться при выборе средств протезирования.

Протезы с парой вращения металл – полимер более всего подходят для лиц старше 60 лет, однако могут быть использованы и у людей более младшего возраста при условии, что они не занимаются спортом и иными видами физической активности, предполагающей повышенные нагрузки на суставные сочленения. Продукты трения высокомолекулярного полимера не проникают в кровоток и не могут вызвать системных реакций, однако повышают риск расшатывания чаши в вертлужной впадине или ножки протеза в костном канале. При использовании данного типа изделий рекомендовано ежегодное рентгенографическое обследование с целью оценки состояния полимерной чаши.

Протезы с парой трения металл-металл чаще всего используются у людей, ведущих активный образ жизни, в том числе и у профессиональных спортсменов, которым важна широкая амплитуда движений и высокая износостойкость изделия. Такие виды искусственных суставов подходят для пациентов с большой массой тела из-за высокой нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Существуют данные, согласно которым протезы с данной парой трения вызывают большее число осложнений у пациентов женского пола, нежели у мужчин, однако причин такой зависимости до сих пор не обнаружено. Применение эндопротезов такого типа не рекомендуется у женщин, планирующих в дальнейшем беременность.

Керамические протезы подходят всем возрастным группам, однако из-за их высокой стоимости применение подобного вида изделий не всегда целесообразно. К недостаткам керамических суставов можно причислить их относительную хрупкость: сильный удар, к примеру, при падении, может стать причиной их разрушения.

Высокая стоимость и качество протеза не гарантируют успешности операции, гораздо большее значение имеют опыт и профессионализм хирурга.

Одну из важнейших ролей в успехе лечения играет реабилитация. Во врачебной практике известно немало случаев, когда пациенты, несмотря на все предписания врачей, отказывались выполнять реабилитационные мероприятия, мотивируя это тем, что высокая стоимость протеза должна сводить к минимуму риски осложнений, и в конечном итоге через несколько лет вновь были вынуждены обратиться за медицинской помощью из-за болей в области замещенного сустава. К сожалению, консервативное лечение в этом случае невозможно, единственный выход – повторное ревизионное вмешательство и последующий за ним длительный реабилитационный период.

Техника установки эндопротеза

При выборе техники установки эндопротеза учитывается сразу несколько факторов:

• возраст пациента и состояние его здоровья;
• состояние и плотность костной ткани;
• масштаб и характер патологических изменений;
• личный опыт хирурга.

Доступ к области операции может осуществляться задним, передним, передне-боковым или комбинированным способом. В большинстве случаев используется именно задний доступ к области протезирования как наименее травматичный.

После того, как выполнен надрез, хирург обнажает суставную капсулу, сдвигая фасции и мышцы, и производит резекцию поврежденных участков. Головка бедренной кости удаляется, вертлужная впадина выскабливается либо также полностью удаляется. Костномозговой канал вычищается, в него при помощи цемента или металлических стержней фиксируется ножка протеза. Чаша фиксируется на месте вертлужной впадины. Далее осуществляется проверка дистальной области протеза, если никаких отклонений не обнаружено, его головка фиксируется в чаше, а затем слои тканей послойно ушиваются.

Замена тазобедренного сустава искусственным – сложная, но зачастую необходимая операция. В большинстве случаев только протезирование позволяет пациенту избежать длительной иммобилизации, сопряженной с рисками развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые часто становятся причиной летального исхода пациентов в пожилом возрасте, или же глубокой инвалидизации.

Соблюдение предписаний врача и выполнение назначенных реабилитационных мероприятий позволяет в короткие сроки вернуться к полноценной активной жизни, а при правильном использовании замена протеза может в течение жизни никогда не понадобиться.

Как устроен эндопротез?

О том, как устроены эндопротезы тазобедренного сустава, а также о том, что происходит во время операции, читателям Вести.Медицина продолжает рассказывать Александр Тарасов, врач Юсуповской больницы по направлению ортопедической реабилитации.

Классический, тотальный, эндопротез состоит из ножки, чашки и головки. Самый распространенный вид эндопротезирования — это тотальное, или двухполюсное, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное, или двухполюсное, бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра: протез замещает и головку с шейкой бедренной кости, и вертлужную впадину тазовой кости. Слева —рентгенограмма после операции; справа — внешний вид бесцементного эндопротеза с пористым покрытием.

В ходе этой операции головку и шейку бедренной кости, а также вертлужную впадину тазовой кости заменяют на искусственные. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции — это так называемая бесцементная фиксация, или плотная посадка («пресс-фит»). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза.

Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами. Некоторые модели эндопротезов покрыты гидроксиапатитом, который облегчает врастание кости.

Бесцементные эндопротезы более предпочтительны для молодых пациентов: они хорошо фиксируются благодаря высокой плотности костной ткани у молодых, а если истечет срок их службы, то их будет проще заменить, чем цементные эндопротезы.

У пожилых пациентов, особенно с переломами шейки бедренной кости, чаще используют цементные эндопротезы. Они крепятся с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже при сниженной прочности и плотности костей, то есть при остеопорозе, который часто встречается у таких пациентов.

Однако если состояние кости у пожилого пациента хорошее, а сопутствующие заболевания неопасны, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.

Зачем эндопротезу ножка и какими они бывают

Ножка эндопротеза тазобедренного сустава, как правило, монолитная (цельная), бывают и модульные (сборные) ножки. Ножка состоит из тела, которое входит в канал бедренной кости, шейки и конуса, на который надевается головка. Угол, под которым соединяются шейка и тело, называют шеечно-диафизарным углом. Как правило, он составляет 135°, но бывают ножки с углом в 125° и 145°.

Материал, из которого изготовлена ножка — чаще всего это сплав медицинских металлов. Материал ножки с одной стороны, должен быть достаточно прочным, чтобы не сломаться, с другой стороны — эластичным, то есть способным деформироваться при нагрузке. С третьей же стороны, материал должен быть инертным, то есть не отторгаться организмом, и хорошо срастаться с костью (этот параметр важен для бесцементных ножек).

Цементные ножки изготавливаются из кобальт-хромового или кобальт-хром-молибденового сплава. Эти сплавы пришли на смену стали, поскольку стальные ножки показали себя слишком хрупкими. Цементные ножки не контактируют непосредственно с костью, а крепятся в цементе. Соответственно, кость в цементную ножку не врастает. Поверхность цементной ножки гладкая, для того чтобы хорошо сцепляться с цементом и не разрушать его.

Бесцементные ножки делают из сплавов на основе титана, который обладает прекрасной биосовместимостью (то есть не отторгается организмом). Позже ножки стали делать из кованого титан-алюминий-ванадиевого сплава, а потом — из титан-алюминий-ниобиевого сплава. Поверхность бесцементой ножки эндопротеза тазобедренного сустава может быть покрыта специальными веществами, облегчающими врастание кости, а может быть шероховатой, с микропорами. От того, какой будет эта поверхность, зависит надежность и долговечность протеза.

Часто производители дополняют ножку специальными выступами, ребрами, арками и прочими геометрическими «украшениями», которые служат не для того, чтобы облегчать врастание кости, а для более прочной первичной фиксации ножки в канале бедренной кости.

Подбор ножки эндопротеза по шаблонам, которые хирург прикладывает к рентгенограмме.

Каковы требования к форме ножки протеза?

Казалось бы, все просто: форма ножки должна максимально соответствовать форме канала бедренной кости, и тогда все будет хорошо. Но дело обстоит сложнее: поскольку все люди разные, одинаковых каналов бедренной кости не существует — можно лишь выделить основные их варианты. Как несложно догадаться, уже по одной этой причине не может быть единственной ножки, которая была бы самой лучшей для всех пациентов.

Существуют три основные формы ножки эндопротезов тазобедренного сустава: расширяющаяся вверх, прямая (с прямым наружным краем) и изогнутая. Каждая соответствует определенным вариантам-нормы формы канала бедренной кости, и имеет свои плюсы и минусы, свои технические тонкости установки.

В поперечном сечении ножка бывает круглой или четырехугольной. Казалось бы, оптимальной будет ножка круглого сечения, ведь сам канал кости круглый. Однако не все так просто. Во-первых, канал бедренной кости изогнут. Во-вторых, из-за неодинаковой эластичности кости в верхней и в нижней ее части основная нагрузка при использовании ножки круглого сечения будет приходиться на нижнюю часть кости, а верхняя часть кости из-за недостаточной нагрузки будет постепенно рассасываться (врачи называют такой эффект стресс-шилдингом).

Идеальная ножка эндопротеза тазобедренного сустава должна обеспечивать равномерный переход нагрузки на кость не только по окружности канала, но и в верхней и нижней части.

Хирург, планируя операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, подбирает наиболее подходящую ножку по рентгенограмме, прикладывая к ней специальные шаблоны с контурами ножек различных типов и размеров. При этом учитываются многие дополнительные параметры: форма канала, имеющиеся деформации, выраженность остеопороза и другие факторы.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — проведение операции и реабилитация

Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится при разрушении хрящевой ткани. Предварительно назначается обследование для выявления наличия/отсутствия противопоказаний. Выделяют два вида протезов, которые отличаются не только структурой, но и функциональными возможностями и сроком службы: однополюсный и тотальный. В первом случае только нижняя часть заменяется на искусственные материалы, а вертлюжная впадина остается естественной. При тотальном виде происходит полное замещение сустава. Вне зависимости от типа эндопротеза пациенту требуется длительное восстановление с четким соблюдением рекомендаций доктора.

Эндопротез должен обладать прочностью, надежной фиксацией, широкими функциональными возможностями. Наиболее важным условием является достаточная инертность имплантата по отношению к тканям человеческого организма, то есть отсутствие неадекватной реакции на эндопротез. Все эти требования могут быть выполнены только при использовании изделий из высококачественных сплавов, керамики и полимеров. Обычно в одном эндопротезе содержится сочетание этих материалов. Это необходимо для соблюдения главного условия — эндопротез внешне и по качеству должен напоминать тазобедренный сустав человека.

Структурные части тотального эндопротеза

Эндопротез состоит из следующих составных частей:

1. 1. Чашка. Она замещает вертлужную впадину тазовых костей. Изготавливается из керамики или полимерных материалов.
2. 2. Головка. Представляет собой шарообразную деталь из металла, покрытую полимером. Подобное сочетание позволяет достичь максимально мягкого скольжения при вращении головки в чашке.
3. 3. Ножка. Выполняется исключительно из металла, поскольку эта часть эндопротеза испытывает наибольшие нагрузки по сравнению с другими его составляющими. Она замещает шейку и верхнюю треть бедренной кости.

Эндопротез может быть однополюсным или двухполюсным:

1. 1. Однополюсный содержит исключительно головку и ножку, которые замещают соответствующие части бедренной кости. В таком варианте эндопротезирования сустав имеет нижнюю часть из искусственных материалов, а вертлюжная впадина остается естественной. Подобные операции проводились раньше, но имеют плохие функциональные результаты. С течением времени при соприкосновении искусственного и естественного материалов происходит разрушение вертлюжной впадины, что приводит к проваливанию эндопротеза в полость таза.
2. 2. Двухполюсные по-другому называют тотальными, когда весь сустав замещается искусственными материалами. Такие эндопротезы имеют отличную фиксацию и максимально адаптированы, благодаря чему повышается результативность оперативного вмешательства и уменьшается количество осложнений. Этот вид операции наиболее актуален для пожилых пациентов с явлениями остеопороза.

Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава зависит от качества материалов, использованных для его производства. Наиболее крепкие — металлические, которые служат около 20 лет. Несмотря на это они обеспечивают меньшую функциональную активность прооперированной конечности. Потому оптимальным вариантом считается соотношение двигательной активности и срока службы — это тотальные виды эндопротезов, которые состоят из металла, керамики и полимеров.

Эндопротезирование тазобедренного сустава не выполняется во всех случаях, когда это является необходимостью. Учитываются возможные противопоказания к операции. Выделяют следующие ограничения:

• Клинические случаи, когда пациент по тем или иным причинам не способен самостоятельно передвигаться. Эндопротезирование не может устранить имеющийся дефект, потому считается нецелесообразным в их случае.
• Хроническая патология легких, которая сопровождается выраженной дыхательной и вентиляционной недостаточностью (пневмосклероз, астма, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь).
• Хроническая патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (тяжелые пороки сердца, сердечная недостаточность, аритмии, нарушения кровообращения в головном мозгу, почечно-печеночная недостаточность). В этих случаях операция может спровоцировать ухудшение течения этих заболеваний.
• Воспаления кожного покрова, мягких тканей или костей в зоне тазобедренного сустава.
• Септические состояния и реакции. Даже перенесенный много лет назад сепсис представляет угрозу нагноения протеза.
• Хронические инфекции в организме, очаги которых требуют санационных мероприятий.
• Парез и паралич конечности, которой требуется эндопротезирование.
• Выраженная перекрестная аллергия на медикаменты различных групп.
• Выраженный остеопороз. Даже после идеального хирургического вмешательства такие пациента могут сломать бедренную или тазовую кость при обычной ходьбе из-за недостаточной их прочности.
• Патологии, сопровождаемые отсутствием костномозгового канала в бедренной кости.

Перед проведением операции пациент проходит все необходимые исследования по определению состояния оперируемого сустава. Для этого используют инструментальные методы: УЗИ, МРТ, рентгенографию. Кроме того, пациентам назначается комплексное обследование, необходимое для исключения возможных противопоказаний. Оно включает в себя следующие исследования крови:

• общий анализ;
• определение количества электролитов (кальций, натрий, магний, калий, хлор);
• анализ на уровень глюкозы (для людей с сахарным диабетом — гликемического профиля);
• биохимический анализ;
• исследование свертывающей способности (протромбиновый индекс, коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения);
• анализ на австралийский антиген (частицы вируса, вызывающего гепатит B);
• определение группы крови и резус-фактора.

Другие диагностические мероприятия:

• ЭКГ;
• анализ мочи;
• рентгенография легких;
• исследование функций внешнего дыхания;
• консультация у узконаправленных специалистов на наличие соответствующей хронической патологии.

Специальные подготовительные мероприятия перед операцией не проводятся. Если комплексное обследование не выявляет наличие противопоказаний, то назначается дата.

Накануне вечером пациенту разрешается легкий ужин, но не ранее, чем за 8 часов до хирургического вмешательства. Утром в день операции проводится удаление волосистого покрова в области тазобедренного сустава и бедра. Прием пищи и употребление воды запрещены. До доставки пациента в операционную проводят эластичное бинтование голеней, вводят антибиотик в профилактических дозах и производят премедикацию — подготовку к общей анестезии. Метод определяется врачом-анестезиологом, но так как операция требует от 1,5 до 3,5 часов, то оптимальный вариант — спинальная методика либо полноценный комбинированный наркоз с управляемым дыханием и полным расслаблением мускулатуры. Первый метод является менее вредным, потому применяется в случае с пожилыми пациентами.

Замена тазобедренного сустава

1. 1. После введения обезболивающего препарата хирург обрабатывает операционную область и осуществляет доступ к оперируемому суставу. Для этого выполняется разрез, размеры которого составляют около 20 см, проходящий через центральную часть сочленения.
2. 2. После этого вскрывается капсула сустава и выводится в рану головка бедренной кости. Ее иссекают по чрезвертельной линии до обнажения костномозгового канала.

Протезирование бедренной кости

1. 3. Кость моделируют в соответствии с формой эндопротеза, фиксируемого одним из способов. Чаще всего используют цементирование.
2. 4. После этого дрель со специальной насадкой применяют для обработки вертлюжной впадины, чтобы полностью удалить из ее поверхности суставной хрящ. Подготовив воронку, в нее устанавливают и фиксируют чашку.
3. 5. После установки протеза поверхности сопоставляют и укрепляют путем сшивания рассеченных тканей. В ране устанавливается аспирационный дренаж для отведения жидкости и накладывается повязка.

Для обеспечения успешной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава пациенту необходимо соблюдать ряд правил. Прежде всего, они касаются правильного положения для прооперированной конечности. Для этого в лежачем положении между ног укладывают валик. Причем протезированный сустав нельзя сгибать более чем на 90 градусов. Это может привести к нарушению его конструкции и фиксации в костях. Принимать сидячее положение рекомендуется под присмотром медперсонала или родственников, потому как они смогут помочь переместить прооперированную конечность.

В течение первых дней пребывания в стационаре после хирургического вмешательства пациенту разрешается:

• двигать здоровой конечностью;
• вставать с кровати с опорой на здоровую ногу, но только молодым людям без сопутствующих заболеваний;
• поднимать оперированную выпрямленную ногу, отрывая ее от постели, насколько это возможно;
• шевелить пальцами и выполнять незначительное сгибание оперированной ноги в колене;
• выполнять движения в любом объеме верхними конечностями.

В первые сутки не рекомендуется ходить и укладываться на бок. Разрешается лежать полубоком, подложив между коленями подушку или большой валик. Со вторых суток пациенту разрешают садиться, выполнять статические упражнения для мышц ног и дыхательную гимнастику. При отсутствии осложнений на третьи сутки больному разрешают ходить с дозированными нагрузками и с использованием дополнительной опоры (костыли, манеж).

Устанавливаются определенные правила перехода в вертикальное положение. Больная конечность должна перемещаться по кровати при помощи рук или здоровой ноги, затем свешиваться с нее. Вставать можно только с опорой на здоровую ногу и костыли или другую опору. Причем больная нога должна оставаться в подвешенном состоянии, поскольку любые попытки опоры на нее запрещены в течение одного месяца. Костыли при ходьбе нужно использовать не менее трех месяцев.

Обычно послеоперационные швы снимают спустя 9-10 дней, а дренажная трубка удаляется после прекращения выделений (через 2-3 дня).

После хирургического вмешательства сразу или спустя сутки, в зависимости от состояния и самочувствия пациента, выполняется рентгенография. Она необходима для оценки состояния протезированного сустава.

После эндопротезирования тазобедренного сустава риск развития осложнений небольшой. Наиболее вероятны:

• инфицирование раны;
• отторжение имплантата;
• образование тромба;
• вывих протеза;
• переход хронических заболеваний в острую стадию.

Есть и более серьезные осложнения. К таковым относят:

• асептическое расшатывание суставных составляющих;
• перелом ножки имплантата;
• гнойное инфицирование;
• образование рубцово-спаечной ткани в области чашки.

В этих случаях проводится ревизионное эндопротезирование. Суть его состоит в повторной операции, которая имеет принципиально отличающуюся технику проведения.

Осложняет операцию значительная потеря костной ткани, которая окружает эндопротез. Это приводит к необходимости удаления цементного состава и проведения чистки суставных поверхностей, после чего устанавливаются новые компоненты имплантата.

При развитии обширного гнойного процесса восстановление сустава с установкой протеза не всегда является возможным. Сепсис быстро распространяется на мягкие ткани и органы. Однако, гнойное инфицирование отмечается в крайне редких случаях. В основном проведение ревизионного эндопротезирования позволяет устранить дефекты, проявившиеся после первичной хирургии.

Реабилитационные мероприятия (ЛФК, дыхательные упражнения) следует проводить с первых часов после хирургического вмешательства. Даже если оперированная конечность должна находиться в состоянии покоя, движения обязательно выполняются. Они бывают активными (с самостоятельным сокращением мышц) или пассивными, то есть выполняемые при помощи родственников или медперсонала. Главным правилом послеоперационного восстановления является соблюдение последовательности наращиваемых нагрузок.

После выписки из стационара пациенту рекомендуется консультация у врача-реабилитолога. Этот специалист должен составить план индивидуальных занятий. Восстановление под его контролем будет максимально безопасным и кратчайшим. Как правило, активная привычная жизнь становится возможной обычно спустя 6 месяцев. До того времени следует использовать средства реабилитации, снижающие нагрузки с оперированной конечности.

Весь период восстановления подразделяют на 3 этапа:

• ранний — до 2 недель;
• поздний — до 3 месяцев;
• отдаленный — от 3 до 6-12 месяцев.

Начинают с простейших упражнений, которые выполняют в лежачем положении. По мере восстановления и принятия стоячего положения переходят к более интенсивным занятиям.

Если реабилитация протекает без осложнений, то костыли сменяют тростью. Это происходит спустя 2 месяца, когда пациенту еще не разрешается нагружать ногу более чем половиной массы своего тела без учета веса, обусловленного ожирением. Полноценная ходьба без использования дополнительных средств опоры возможна спустя 4-6 месяцев после хирургического вмешательства.

Правила подбора локтевых костылей

Стоит помнить, что интенсивность нагрузок и объем движений увеличиваются постепенно. Оптимальным сроком перехода от одного типа реабилитационного приспособления к другому считается 5-6 дней.

Первые упражнения назначаются сразу с выходом из наркоза. Они включают:

• Шевеление пальцами прооперированной ноги.
• Сгибание-разгибание ступни в голеностопном суставе (по 6 подходов каждая по несколько минут ежечасно).
• Вращение стопой (по 5 повторений в каждую сторону по и против часовой стрелки).
• Движения здоровой ноги и руками без ограничений.
• Легкое сгибание прооперированной ноги в колене с плавным движением стопы по простыне.
• Напряжение ягодичных мышц (левой и правой поочередно).
• Подъем выпрямленных ног.

Упражнения в первые сутки и в дальнейшем сочетают с дыхательной гимнастикой. Она необходима для профилактики застоя в легких. Глубокий вдох делают при напряжении мышц, а при расслаблении — плавный выдох.

В моменты нахождения пациента в горизонтальном положении ему осуществляют профилактику формирования пролежней. Это особенно важно для людей с соматическими болезнями бронхолегочной системы и сердца. Для этого меняют положение тела, делают массаж спины и кожи над костными выступами, регулярно меняют белье и обрабатывают кожу камфорой на спирту.

Рекомендуют следующие упражнения для прооперированной конечности, выполняемые с упором рук на спинку кровати и стоя к ней лицом:

• сгибание в колене и приподнимание ноги;
• отведение в сторону и приведение обратно;
• медленное и плавное отведение ноги назад и разгибание в тазобедренном сочленении.

Как только пациент начинает вставать с кровати, садиться и перемещаться на костылях более 15 минут трижды в течение дня, в тренировки включают занятия на велотренажере (2 раза в день по 10 минут) и начинают учиться ходить по лестнице. Для этого используется следующая схема:

• при подъеме сначала на ступеньку ставят здоровую ногу, затем к ней осторожно поднимают прооперированную;
• при спуске сначала переводят костыли, затем — прооперированную ногу, а далее — здоровую.

Этот период может продолжаться до полугода и более. Спустя 3 месяца реабилитации пациенту назначается повторное рентгенологическое исследование эндопротезированного сустава. Это необходимо для определения состояния фиксации имплантата и костных образований.

В это время используют следующие упражнения:

1. Лежа на спине:
   • сгибание и подтягивание поочередно ног, как при вращении педалей велосипеда;
   • поочередное сгибание ног в коленях, не отрывая стопы от поверхности пола;
   • поочередное разгибание ног в коленных сочленениях, под которыми уложена подушка;
   • попеременное отведение ног в стороны, скользя ими по полу.
2. Лежа на животе:
   • поднятие прямой ноги;
   • сгибание и разгибание ног в коленях.
3. 3. Лежа на здоровом боку с подушкой под грудной клеткой: поднятие прооперированной прямой ноги и сохранение этого положения как можно дольше.
4. 4. Выполнение полуприседаний с опорой на спинку кровати или стула.

Важным условием успешного восстановления после операции является правильное питание. В рационе должно быть достаточное количество белка, микроэлементов и витаминов. Поскольку двигательная активность значительно ограничивается, следует снизить калорийность пищи, чтобы не набрать вес.

При избыточном содержании жировых отложений увеличивается срок восстановления и нагрузка на прооперированную конечность. Потому следует отказаться от сдобных изделий, жареной и жирной пищи, маринадов, копченостей, приправ. Основу рациона должны составлять нежирные сорта рыбы, мяса, птицы, овощи и фрукты в отварном и сыром виде, крупы и яйца. Категорически запрещены алкогольные напитки, крепкий чай и кофе.

Статья написана по материалам сайтов: msk-artusmed.ru, diartroz.ru, nogostop.ru, med.vesti.ru, spina-health.com.

»