Артродез коленного сустава

Показания и противопоказания к вмешательству

Артродез назначается, если у пациента:

• коленный сустав совсем разболтался из-за патологических изменений в межкостном соединении, атрофии мышечно-связочного аппарата (такое состояние вызывает разрыв или паралич мягких тканей колена вследствие слишком высокой нагрузки);
• диагностирован деформирующий артрит;
• присутствует дегенеративный артроз, давший осложнения в виде патологических изменений в костях;
• перелом, который неправильно сросся;
• деформировался коленный сустав вследствие полиомиелита;
• не получается провести другую операцию по полной или частичной замене сочленения;
• отсутствует возможность двигаться;
• присутствуют контрактуры;
• диагностирован хронический вывих коленного сустава из-за его гипермобильности.

Артродез также назначается при туберкулезе сочленения, вследствие которого оно разрушается.

ВНИМАНИЕ! Лечение суставов дорогими пустышками: ревматологи 12 лет обманывали пациентов по всей стране. Подробнее>>

Также не назначается операция при наличии свищей, появившихся вследствие распространения инфекции в организме, гнойных процессах в коленном суставе. Прямым противопоказанием считается тяжелое общее состояние больного на момент назначения вмешательства, наличие патологий сердца и сосудов на стадии декомпенсации. Не применяют артродез пациентам, которые уже достигли 60-летнего возраста. У них риск появления послеоперационных осложнений выше и на реабилитацию уйдет больше времени, если она будет эффективна.

Решение о целесообразности проведения артродеза принимает консилиум врачей. Для этого пациент проходит полное обследование, учитываются не только стадия развития основной болезни и возраст, но и другие особенности организма человека: реакция на препараты, ответ организма на консервативное лечение, возможные риски.

Разновидности операции

Существует несколько видов артродеза коленного сустава:

После проведенной операции коленный сустав остается неподвижным навсегда, но на ногу можно опереться. Врачи не всегда считают такое вмешательство оправданным, но, когда больше ничего не помогает, оно позволяет улучшить качество жизни.

После проведения артродеза на коленный сустав накладывается гипс. Пациенту придется носить его 3-4 месяца. В особо сложных случаях гипс не снимается целый год.

Как проводится операция?

Техника операции непростая, ведь, кроме костных поверхностей, врач может задеть кровеносные сосуды и нервные окончания. В ходе процедуры разрушенный сустав удаляется, и концы костей соединяются друг с другом без возможности смещения. Это позволяет избавиться от болевого синдрома и разрушения тканей.
Перед непосредственным вмешательством пациент проходит полное обследование. Ему делают ЭКГ, УЗИ кровеносных сосудов. Так как операция проводится под наркозом, консультация анестезиолога тоже нужна. Длительность процедуры – 3-5 часов.

Вмешательство имеет такие этапы:

1. Вскрытие сустава. В это же время из него крючком вверх оттягивается связка и надколенник. Далее намечается линия, по которой проводится рассечение хрящевой прослойки с мыщелков большой берцовой и бедренной костей. Если колено во время операции согнуто, то после вскрытия из него удаляются связки и мениски.
2. Вырезание суставных концов. После этого при разгибании конечности костные поверхности должны хорошо контактировать. Для осуществления этой процедуры требуется долото. Связка надколенника при этом фиксируется на большой берцовой кости.
3. Завершение операции и наложение швов на капсулу, кожу. Рана дезинфицируется и на нее накладывается повязка. При этом важно соблюдать правильный угол между голенью и бедром –170 градусов.

Если производится удлиняющий тип артродеза, то во время вскрытия сустава поверхности коленного сустава немного срезаются, удаляется наколенник, который очищается от хрящевой прослойки. Капсула сочленения тоже удаляется. Далее при помощи аутотрансплантатов соединяются бедренная и большая берцовая кость.

Реабилитация после операции

После проведения артродеза пациенту потребуется несколько дней провести в условиях стационара. Первые 24 часа самые сложные, и человеку приходится принимать анальгетики. Период реабилитации составляет от 4 месяцев до года. Чтобы не испортить результат операции, в первые недели после нее наступать на ногу самостоятельно нельзя. Лучше использовать костыль.

Чтобы улучшить состояние конечности, пациенту назначаются упражнения лечебной физкультуры. Сначала поврежденная нога подвергается пассивным движениям, и только через неделю-две ею можно начинать работать активно.

Последствия процедуры

Артродез – это не самая безопасная операция, поэтому у пациента могут развиться такие осложнения:

• кровотечение во время операции или после нее;
• проблемы с походкой, хромота;
• тромбоз сосудов (это частое осложнение послеоперационного периода при проведении вмешательств на конечностях);
• присоединение гнойной инфекции, что чревато развитием гангрены;
• повреждение нерва во время вмешательства, из-за чего случаются парезы или параличи конечности.

К врачу незамедлительно нужно обратиться, если нога становится синей или серой, у пациента меняется температура, начинается озноб, открылось кровотечение. Опасными симптомами являются рвота, тошнота, сильный болевой синдром, который не проходит длительное время. Плохо, если нога начинает неметь, а при ходьбе появилась одышка.

Чтобы осложнений не появилось, необходимо заниматься физкультурой и соблюдать те назначения, которые сделали врачи. В этом случае человек сможет вести вполне нормальную жизнь.

Что такое артродез коленного сустава

Что собой представляет это оперативное вмешательство? В следствие операции происходит срастание смежных костей, которые располагаются рядом. Фактически создается костный искусственный анкилоз. Фиксирование сустава производится таким образом, чтобы достичь максимально удобного функционального положения. При этом движения в самом суставе ограничиваются. Способов такой операции есть несколько, и при выборе хирургического вмешательства многое зависит от анатомии сочленения, его биомеханики и функциональных особенностей.

Виды артродеза

1. Внутрисуставной. Происходит удаление только суставного хряща, а ростковый не затрагивается.
2. Внесуставной. Хрящ не подлежит устранению, а фиксирование костей выполняется при помощи трансплантата (костного).
3. Смешанный. Хрящевые волокна удаляются, кости соединяются с использованием костных трансплантатов или фиксаторов, изготовленных их металла (обеспечивают более надежную фиксацию).

Иногда также применяется компрессионный артродез — сдавливание поверхностей суставов (компрессия).

Показания к операции

Артродез суставов проводится в случаях потери их опороспособности, которая может наступить в результате воздействия таких факторов:

• патологические вывихи;
• последствия паралича в детском возрасте;
• переломы, которые срослись неправильно;
• осложнения туберкулезного артрита;
• контрактуры;
• ухудшение состояния на фоне хронического артроза.

Хирургические меры показаны также и при других заболеваниях, вызывающих сильный болевой синдром, и нарушающих функции конечностей.

Артродез коленного сустава назначается при осложненном деформирующем артрозе, который сопровождается невыносимыми болевыми симптомами. Также в случаях, когда болезнь приводит к патологическим изменениям сустава и его разболтанности. Целесообразной операция является при поражении соединения туберкулезом, при частичном или полном параличе мышечных тканей бедра, при последствиях полиомиелита, который делает коленное сочленение неустойчивым.

Как известно, артроз коленного сустава может протекать в трех различных формах, и если первые две можно излечить при помощи консервативных, народных методов и физиотерапевтических процедур, то запущенную патологию последней стадии возможно устранить только оперативным способом. На этом этапе хрящевые ткани практически отсутствуют и при таком гонартрозе нарастить их не является возможным. Патология вызывает постоянные мучительные боли, не отступающие ни ночью, ни днем, колено полностью или частично обездвижено и при этом назначенные препараты не дают эффекта и не приносят облегчения. В такой ситуации остается только один действенный вариант — хирургическое вмешательство. Одна из оперативных методик для лечения гонартроза — это артродезирование.

Что собой представляет артродез?

Суть этой сложной операции заключается в замене пораженного коленного сустава на полноценный, но искусственный. Такое оперативное вмешательство считается оптимальным решением для выхода из ситуации, когда любые другие методы бессильны. Но в тоже время, некоторые специалисты не считают такие действия оправданными. Несмотря на то, что боли и дискомфорт отступают, а колено приобретает снова свои функциональные возможности, больной навсегда лишается коленного сустава. В связи с этим врачи назначают проведение андродеза только в крайних случаях.

После проведения процедуры больному накладывают гипсовую повязку на время, которое определяет врач. Необходимость в ношении гипса может присутствовать на протяжении нескольких месяцев, а, возможно, и года. Все зависит от результата операции, от ее исхода и от состояния пациента.

Как проходит операция?

Во время операции хирург изымает пораженное болезнью соединение вместе с деформированной хрящевой тканью. Для этого нога закрепляется в обездвиженном положении, а коленный сустав фиксируется под углом и изменяется положение кости бедра. В результате срастаются большая берцовая кость, бедренная и наколенник. Такая соединенная костная конструкция и представляет собой анкилоз.

Артродезирование не избавляет от проблемы навсегда, но на несколько лет можно будет забыть о беспокоящих болях и улучшить качество своей жизни. Такое лечение считается радикальной мерой и довольно часто пациентам предлагают более прогрессивную методику — эндопротезирование коленного сустава.

Противопоказания

Артродез запрещено выполнять пациентам в случаях:

• возраст менее 12 лет;
• возраст старше 60 лет;
• поражения местного характера с наличием нагноения;
• свищи не туберкулезного происхождения;
• тяжелое положение со здоровьем больного.

Чтобы не допустить осложнений артроза и не прибегать к оперативным способам терапии, следует излечивать артроз на начальных этапах, проводить профилактику заболевания и регулярно осматриваться у врача.

Артродез коленного сустава

Артродез коленного сустава – оперативное вмешательство, в результате которого сустав фиксируется в функционально выгодном положении и становится неподвижным. Операцию производят при болтающихся суставах, некоторых разновидностях артрита и тяжелых деформирующих артрозах. Вмешательство проводится с иссечением поверхностей сустава, с фиксацией бедренной и большеберцовой кости за пределами суставной полости или путем комбинации этих методик. Осуществляется планово в условиях ортопедического или травматологического отделения. Предусматривает длительную иммобилизацию в послеоперационном периоде.

Артродез коленного сустава – оперативное вмешательство, в результате которого сустав фиксируется в функционально выгодном положении и становится неподвижным. Операцию производят при болтающихся суставах, некоторых разновидностях артрита и тяжелых деформирующих артрозах. Вмешательство проводится с иссечением поверхностей сустава, с фиксацией бедренной и большеберцовой кости за пределами суставной полости или путем комбинации этих методик. Осуществляется планово в условиях ортопедического или травматологического отделения. Предусматривает длительную иммобилизацию в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания

Список показаний к артродезу включает тяжелый деформирующий артроз с выраженным болевым синдромом и нарушением опорной функции, спастические сгибательные контрактуры, болтающийся сустав при параличе мышц бедра, посттуберкулезные изменения коленного сустава, некоторые виды артрита. В перечень противопоказаний входят активный инфекционный процесс в суставе, гнойничковые поражения кожи и мягких тканей конечности, декомпенсированные терапевтические болезни, острые инфекционные заболевания. При принятии решения об операции следует рассмотреть возможность эндопротезирования как более функционального метода устранения имеющихся нарушений (с учетом особенностей имеющейся патологии).

Методика проведения

В современной травматологии применяют несколько различных техник хирургического вмешательства для создания неподвижности сустава. Различают внутрисуставной артродез коленного сустава, при котором иссекаются суставные поверхности, и внесуставной артродез, при котором фиксация обеспечивается костными или металлическими штифтами, установленными за пределами сустава. В некоторых случаях внутрисуставной артродез сочетают с внесуставным.

Операцию осуществляют под спинномозговой анестезией или общим наркозом. При проведении внутрисуставного артродеза сустав вскрывают по передней поверхности, после чего сгибают колено, удаляют суставные хрящи большеберцовой кости и мыщелков бедра, моделируют опилы костей для их лучшего соединения. Иногда между костями устанавливают надколенник. Ткани ушивают послойно, рану дренируют. Ногу сгибают под углом в 5 градусов и накладывают гипсовую повязку сроком на 5 месяцев.

Внесуставной артродез производят достаточно редко. В качестве внешнего фиксатора обычно используют трансплантат из большеберцовой кости, устанавливаемый в специально сформированный желоб по передней поверхности надколенника и бедренной кости. Возможно применение различных металлоконструкций, в том числе – фиксация сустава с помощью аппарата Илизарова.

В Москве артродез коленного сустава стоит 40107р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 40 адресам.

Реэндопротезирование. Артродез коленного сустава. Альтернативное лечение инфекционных осложнений

Обязательными составляющими одноэтапного реэндопротезирования являются тщательный дебридмент сустава с иссечением воспаленной оболочки, полным удалением костного цемента и некротизированной кости, установка нового эндопротеза с использованием цемента, содержащего антибиотик, длительное парентеральное применение антибиотиков в послеоперационном периоде.

Однако все же наиболее эффективным методом лечения инфекционного воспаления коленного сустава считается двухэтапное реэндопротезирование с массивной антибиотикотерапией в период между удалением и повторной имплантацией компонентов эндопротеза. Удаление имплантата, цемента, синовэктомия, резекция некротизированной костной ткани, местное и парентеральное применение антибиотиков перед установкой компонетов эндопротеза позволяют добиться хороших отдаленных результатов у 77-93% пациентов при 10-летних сроках наблюдения.

Подавляющее большинство хирургов считают оптимальным установку эндопротеза через 6 недель после его удаления, так как сформировавшиеся рубцы препятствуют проникновению антибиотиков в ткани сустава уже через 3-4 недели после первичного удаления его компонентов. В периоде между двумя операциями проводят курс массивной внутривенной антибиотикотерапии с учетом чувствительности интраоперационно определенных микроорганизмов. За неделю до повторной операции введение антибиотиков прекращают, выполняют пункцию сустава и микробиологическое исследование пунктата, проводят лабораторное обследование. При выявлении высоковирулентных микроорганизмов и полимикробных ассоциаций возникает необходимость в повторных санирующих операциях перед окончательной имплантацией эндопротеза.

Обеспечить максимальное насыщение околосуставных структур антибиотиками, добиться лучших функциональных результатов и облегчить имплантацию компонентов эндопротеза помогает установка цементного спейсера или временного протеза, пропитанного высокими дозами антибиотиков: гентамицина, ванкомицина, тобрамицина. В настоящее время в клинической практике применяется метилметакрилатный спейсерный блок с высоким содержанием антибиотиков или артикулирующие спейсеры. Последние обеспечивают раннюю нагрузку и движения в суставе и изготавливаются интраоперационно из ранее удаленных повторно простерилизованных металлических бедренных компонентов и отливаемых в специальных формах цементных большеберцовых компонентов. Примером временного протезирования сустава при двухстадийной схеме лечения является система Prostalac – это изготавливаемый интраоперационно с помощью отливочных форм эндопротез, состоящий из металлических бедренных полусфер и пластмассовых большеберцовых вкладышей, замурованных в цемент с высоким содержанием антибиотиков.

Противопоказания для установки эндопротеза при развитии инфекционного воспаления сустава следующие:

общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее производить повторные хирургические вмешательства;

несостоятельность разгибательного аппарата;

неудовлетворительное состояние мягких тканей в области колейного сустава.

В случае неудовлетворительных функциональных результатов реэндопротезирования и повторных воспалениях сустава возникает вопрос о необходимости артродезирования коленного сустава, у малоактивных пациентов возможно выполнение резекционной артропластики, а при тяжелом хроническом остеомиелите костей, формирующих коленный сустав, зачастую необходима ампутация конечности.

Резекционная артропластика

Резекционная артропластика подразумевает удаление имплантата без последующих попыток его установки. Кандидатами для данной операции являются пациенты, страдающие ревматоидным артритом с поражением многих суставов и ведущие малоактивный сидячий образ жизни, так как резекционная артропластика, сохраняющая подвижность в суставе, предоставляет им больший комфорт при пребывании в положении сидя, чем артродезирование.

Резекционная артропластика обычно позволяет достичь купирования инфекционного процесса, однако большинство пациентов в отдаленном периоде жалуются на боли в суставе при движении, его нестабильность, необходимость постоянно использовать внешние фиксаторы и дополнительную опору при ходьбе. Эти факторы ограничивают широкое клиническое применение данной операции.

Техника операции включает в себя:

удаление эндопротеза, цемента, некротизированной кости, воспаленной оболочки сустава, сглаживание острых концов костей;

временную фиксацию костей спицами или швами для поддержания их противопоставления и сохранения нормальной оси конечности; перед зашиванием раны рекомендуется накладывать множественные узловые рассасывающиеся швы между дистальным концом бедренной и проксимальным концом большеберцовой костей.

Очень важны продолжительная послеоперационная иммобилизация и ограничение осевой нагрузки до 6 мес., так как это позволяет сформироваться плотным рубцовым тканям в области сустава и избежать необходимости постоянного ношения внешних фиксаторов в отдаленном периоде.

Артродез является высокоэффективным способом лечения инфекции при эндопротезировании коленного сустава, позволяя купировать воспаление и сформировать безболезненную, опорную конечность в большинстве наблюдений.

Показаниями к артродезу коленного сустава при неудовлетворительном результате эндопротезирования являются:

высокий уровень физических нагрузок;

поражение одного сустава;

нарушение функции разгибательного аппарата;

неудовлетворительное состояние околосуставных мягких тканей;

наличие высоковирулентной микробиоты, требующей длительного применения токсичных антибиотиков.

К относительным противопоказаниям можно отнести:

поражение обоих коленных суставов;

тяжелое поражение ипсилате- рального тазобедренного или голеностопного сустава;

обширные дефекты суставных концов бедренной или большеберцовой кости, приводящие к значительному укорочению конечности;

ампутированную противоположную конечность.

Техника артродезирования коленного сустава

Операция артродеза коленного сустава включает в себя 4 основных этапа:

удаление имплантата и дебридмент сустава;

подготовка суставных концов бедренной и большеберцовой костей;

при необходимости – костную пластику.

Доступ к коленному суставу

Фиксацию бедренной и большеберцовой костей осуществляют при помощи аппарата внешней фиксации, интрамедуллярного или накостного остеосинтеза.

Внеочаговый остеосинтез

В условиях инфекционного воспаления внеочаговый чрезкостный остеосинтез является оптимальным методом фиксации для достижения артродеза коленного сустава. Недостатки внеочагового остеосинтеза такие же, как и при использовании данного метода в лечении других переломов и повреждений опорно-двигательного аппарата. Чаще всего используют аппараты, состоящие из четырех колец: двух фиксирующих бедренную кость и двух – большеберцовую. Достаточную стабильность остеосинтеза обеспечивают и спицестержневые аппараты, состоящие из 2-3 колец и дополнительно проведенных чрескостных стержней. Возможно применение одно- и двухплоскостных стержневых аппаратов. Наружная фиксация сохраняется до достижения клинических и рентгенологических признаков сращения, которое обычно происходит в сроки от 3 до 6 мес.

Остеосинтез стержнями

Остеосинтез интрамедуллярными стержнями показан при артродезировании по поводу асептического расшатывания эндопротеза и при формировании ложного сустава после купирования инфекционного процесса. При наличии активного ифекционного воспаления он противопоказан, так как может способствовать распространению инфекции вдоль костномозговых каналов. Диаметр интрамедуллярного стержня определяется шириной костномозгового канала большеберцовой кости. После удаления эндопротеза, дебридмента сустава и соответствующей подготовки суставных концов бедренной и большеберцовой костей выполняют рассверливание костно-мозговых каналов и антеградное проведение стержня по проводнику через отверстие в области большого вертела бедренной кости. По выходу дистального конца гвоздя из бедренного канала тщательно репонируют концы бедренной и большеберцовой костей, при необходимости укладывают костный трансплантат, гвоздь пробивают до дистального метафиза большеберцовой кости. Для увеличения ротационной стабильности и исключения миграции стержня используют проксимальное и дистальное блокирование винтами. Артродез выполняют в положении полного разгибания голени. В последние годы все более широкое клиническое применение получают специально изготавливаемые для артродезирования интрамедуллярные стержни.

Остеосинтез пластинами

Остеосинтез пластинами противопоказан при наличии активного воспалительного процесса. Для остеосинтеза используют пластину с 12 отверстиями. Иногда возникает необходимость в использовании двух пластин, укладываемых по наружной и внутренней поверхностям костей.

После интрамедуллярного и накостного остеосинтеза необходима иммобилизация конечности в послеоперационном периоде, продолжительность которой зависит от достигнутого уровня стабильности.

При тяжелом течении воспалительного процесса и генерализации инфекции операция выполняется по жизненным показаниям. В других случаях показаниями к ампутации являются:

сохранение инфекционного воспаления сустава, несмотря на множественные санирующие операции;

распространенные дефекты суставных концов бедренной и большеберцовой костей;

выраженный некупируемый болевой синдром.

Уровень ампутации определяется необходимостью ликвидации воспалительного процесса и оптимизации функции конечности при последующем протезировании. Для купирования остеомиелита бедренной кости в ходе операции широко применяется мышечная пластика. По данным зарубежных авторов, частота ампутации нижней конечности составляет 5,7% на 1058 инфицированных эндопротезов коленного сустава. Возможно, применение раннего артродезирования коленного сустава вместо повторных многократных реэндопротезирований при еще сохранной костной структуре и удовлетворительном состоянии мягких тканей может привести к снижению столь значительного числа ампутаций при инфекционных осложнениях после тотальной артропластики коленного сустава.

При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение либо скелетное вытяжение. В процессе неоперативного лечения систематически необходимо проводить клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков на скелетном вытяжении. Через 4-6 нед. скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на 2 мес., после рентгенологического контроля ее укорачивают до коленного сустава и оставляют еще на 1 мес. и после рентгенологического контроля решают вопрос о продолжении лечения. Вследствие замедленного сращения кости и длительной иммобилизации возникают функциональные нарушения в виде тугоподвижности суставов.

Внутренний остеосинтез переломов диафиза костей голени позволяет обеспечить раннюю мобилизацию больного и существенно уменьшить длительность стационарного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез проводят стержнями прямоугольного сечения по В.В. Ключевскому, стержнями с рассверливанием канала и без рассверливания, с проксимальным и дистальным блокированием.

Накостный остеосинтез проводят пластинами с ограниченным контактом, пластинами обеспечивающими угловую стабильность.

Имплантат выбирают, исходя из вида перелома и его локализации. Предпочтение отдают способам, позволяющим в кратчайшие сроки мобилизовать больного и вернуть его к труду, большое значение имеет социальная реабилитация и возможность ухода за собой.

Переломы типа 42-А1 могут быть синтезированы всеми названными выше методами, при интрамедуллярном остеосинтезе показано блокирование.

При переломах типа 42-А2 и 42-АЗ показано применение интрамедуллярного остеосинтеза. У пациентов с выраженным остеопорозом показано применение пластин с угловой стабильностью. При невозможности выполнения названных методик перелом можно стабилизировать либо сочетанием стягивающих шурупов и нейтрализующей пластины, либо посредством наружного фиксатора.

Все короткие косые переломы, при которых возникает необходимость наложения обычной пластины, должны быть дополнительно фиксированы стягивающим шурупом, введенным поперек плоскости перелома вне пластины или, если возможно, через нее. При коротких косых переломах в дистальной трети большеберцовой кости стягивающие шурупы, создающие межфрагментарную компрессию, не всегда удается провести через пластину. В таком случае фиксацию стягивающими шурупами выполняют вначале, а потом добавляют нейтрализующую пластину.

Переломы типа 42-В характеризуются плохим кровоснабжением клиновидного отломка, вследствие чего требуют применения малоинвазивных методов, сохраняющих кровоснабжение окружающих мягких тканей. Поэтому при повреждениях 42-В1 , 42-В2 , 42-ВЗ показано применение гвоздей без рассверливания костномозговой полости с дистальным и проксимальным блокированием. Пластины с угловой стабильностью применяют у пациентов с выраженным остеопорозом или невозможности заблокировать стержень из-за короткой длины околосуставного отломка.

Сложные переломы типа 42-С должны быть синтезированы с минимальной травматизацией тканей, отвечающих за репаративный остеогенез. При переломах 42-С1 , 42-С2 и 42-СЗ обосновано использование гвоздей с проксимальным и дистальным блокированием. У пациентов с выраженным остеопорозом показано применение пластин с угловой стабильностью, установленных по минимально-инвазивной технике.

Интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости

Большеберцовый гвоздь без рассверливания состоит из монолитного стержня с двумя основными частями, соединяющимися под тупым углом. Верхняя часть гвоздя имеет клиновидную форму, диаметр окружности нижней части является постоянным. Проксимальный изгиб основывается на исследовании Нейл. Дистальные 2/3 гвоздя имеют прямые формы с монолитным поперечным сечением, похожим на треугольник с изогнутым основанием. Конец гвоздя сконструирован так, что задняя скошенная поверхность позволяет ему скользить вдоль задней стенки кости.

Передняя поверхность дистальной части гвоздя абсолютно прямая, что позволяет избежать угловой деформации дистального фрагмента, особенно если гвоздь почти полностью заполняет медуллярный канал.

Проксимальный конец расширяется, несколько напоминая ромб в поперечном сечении, что позволяет улучшить возможности управления гвоздем во время введения, а также обеспечивает ротационную стабильность в проксимальной части диафиза. Передняя поверхность проксимального конца гвоздя скошена, что предотвращает выступание острого края над передней поверхностью большеберцовой кости.

Два дистальных и два проксимальных отверстия для блокирования лежат во фронтальной плоскости. В проксимальной части еще 2 отверстия расположены под углом 45° к фронтальной плоскости. В дистальной части 1 отверстие лежит в сагиттальной плоскости.

Операцию производят на рентгенопрозрачном операционном столе в положении на спине. Оперируемая конечность должна быть согнута в тазобедренном суставе под углом 70-90° и отведена под углом 10-20°, согнута в коленном суставе под углом 90°. Голеностопный сустав должен оставаться в нейтральном положении. Укладка больного должна обеспечивать возможность рентгенологического контроля в двух проекциях. Для закрытой репозиции необходимо использование ЭОП. Применение дистрактора облегчает репозицию, особенно сложных переломов. При безуспешности закрытого проведения стержня допустима открытая репозиция из минимального оперативного доступа.

Для введения стержня в проксимальный фрагмент используют продольный разрез кожи длиной 50— 60 мм, проходящий от нижнего полюса надколенника до точки, расположенной по середине бугристости большеберцовой кости либо по внутреннему краю связки надколенника. Связку надколенника мобилизируют и отводят на 20 мм кнаружи.

Точка введения стержня находится на продолжении оси костномозговой полости и локализована на границе между бугристостью большеберцовой кости и передним краем суставной поверхности.

При вскрытии коркового слоя в точке введения используют четырехгранное шило. Для получения круглого отверстия шило поворачивают на 90° и выполняют вращательные движения. Нужно ввести шило как можно глубже в костномозговую полость, направляя рукоятку шила параллельно оси диафиза. Шило направляют по оси большеберцовой кости для предупреждения повреждения задней стенки. Ось введения гвоздя и ось костномозговой полости большеберцовой кости образуют угол, составляющий около 11° в сагиттальной плоскости. Конец гвоздя для большеберцовой кости, имеющий специальную форму, при введении, скользит вдоль задней стенки медуллярной полости. В большинстве случаев гвоздь, не требующий рассверливания, удается ввести рукой, что позволяет свести до минимума риск повреждения дорсального коркового слоя. При необходимости, если стержень проходит туго, можно присоединить направляющую штангу и легкими ударами болванки осуществить введение. Если гвоздь входит очень туго, то нужно выбрать гвоздь меньшего размера. Гвоздь должен быть введен до погружения в большеберцовую кость на уровне коркового слоя.

Для введения большеберцового гвоздя, требующего рассверливания костномозговой полости, обработку начинают с 9,5-мм сверла, затем 10-мм и т. д., увеличивая диаметр с шагом по 0,5 мм. После рассверливания до необходимого диаметра вводят 3-мм направляющий стержень с уплощенными концами. Диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру рассверленного канала, т. е. диаметру наибольшей сверлильной насадки. Гвоздь вводят по направляющему стержню как можно дальше в медуллярный канал. Для продвижения гвоздя по медуллярному каналу используют молоток, аккуратно ударяя им по направляющей головке до тех пор, пока проксимальный конец не сравняется с уровнем коркового слоя в точке введения. Каждый удар должен продвигать гвоздь по медуллярной полости. Если этого не происходит, то рассверливают канал сверлами большими на 0,5-1 мм диаметром. Манипулируя рукояткой для введения, контролируют положение гвоздя в костномозговой полости.

Блокирование гвоздя выполняют первоначально в дистальной части большеберцовой кости. Это позволяет устранить остающееся ротационное смещение, манипулируя дистальным фрагментом и рукояткой для введения гвоздя. Кроме этого, может понадобиться компрессия зоны перелома.

Дистальное блокирование невозможно без ЭОП. Деформация гвоздя вследствие изгиба и кручения во время введения затрудняет определение точного расположения блокирующих шурупов в дистальной части гвоздя.

Введения дистального блокирующего шурупа выполняют различными способами:

с использованием специального дистального направляющего устройства;

методом «свободной руки»;

с применением рентгенопрозрачной насадки к дрели; она позволяет также использование методики «свободной руки», однако под прямым визуальным контролем при помощи ЭОП.

Блокирование костномозгового стержня в проксимальной части. Для введения блокирующего шурупа в проксимальный конец гвоздя используют направитель в рукоятке для введения. Кроме двух шурупов во фронтальной плоскости, может быть введен диагональный блокирующий шуруп. Сочетание фронтального и диагонального блокирования обеспечивает более стабильную фиксацию проксимального фрагмента при высоких переломах большеберцовой кости.

Чтобы предотвратить врастание костной ткани в торцевое гнездо стержня, в нарезное отверстие внутри стержня вкручивают концевой винт. Для создания межфрагментарной компрессии вкручивают компрессионный винт.

В зависимости от типа перелома на гвозде с дистальным и проксимальным блокированием проводят как компрессию, так и шинирование.

Статический метод применяют при переломах, у которых нет прямого контакта между проксимальным и дистальным отломком, или когда отсутствует осевая стабильность прилегающих друг к другу фрагментов. Проксимальное блокирование проводят через круглое отверстие, дистальное через два, а при необходимости, и через все три отверстия.

Динамический метод применяют при поперечных и косопоперечных переломах.

При этом методе блокирующие шурупы вводят через два или три отверстия в дистальном конце и через одно овальное в проксимальном конце стержня.

При такой фиксации нагрузка весом тела на конечность смещает проксимальный отломок по оси относительно гвоздя и тем самым сближает отломки между собой, что создает динамическую компрессию.

Компрессионный метод применяют при переломах типа 42-А, 42-ВЗ, 42-С2.

Компрессирующий винт вкручивают в торец проксимального конца гвоздя, чем вызывают давление на верхний блокирующий винт, расположенный в овальном отверстии. Такая компрессия исключает микроподвижность на начальном этапе лечения перелома.

Артродез коленного сустава: разновидности, показания к операции, реабилитация

Артродез коленного сустава — это хирургическое вмешательство, целью которого является обездвиживание патологического сустава, с помощью чего восстанавливается его опорная функция. Данный вид операции используется при большом количестве воспалительных заболеваний суставов, а также при травматическом повреждении. Когда суставная поверхность коленного сустава разрушена, а движения в нём приносят только дискомфорт и боль, решением этой проблемы является только артродез. Он относится к единственной помощи при последних стадиях тяжелых заболеваний суставов.

Виды артродеза коленного сустава

К видам артродеза коленного сустава относятся:

1. Внесуставной артродез — данный вид артродеза проводится вне сустава путем вшивания костного трансплантата. Фиксирование сустава достигается за счет трансплантированной кости. После этого происходит превращение хрящевой ткани в костную.
2. Внутрисуставной артродез. Этот вид артродеза проводится внутри сустава. Для этого хирург вскрывает капсулу сустава и выскабливает кость от хрящевой ткани, затем удаляет синовиальную оболочку. После этого проводят размещение кости в функционально правильном анатомическом положении и производят фиксацию этих участков с помощью металлических пластин. Происходит срастание костей. Данный вид операции проводится при деформирующем артрозе, а также после травм сустава, где классические методы лечения не помогают.
3. Артродез компрессионный — это сочетание внесуставного и внутрисуставного вида артродеза, однако отличающегося от последних фиксацией с помощью компрессионно-дистракционным аппаратом для последующего сращения костей.
4. Смешанная форма артродеза. Характеризуется снятием хрящевой ткани с поверхности сустава и применением для фиксации костного трансплантата соединенного металлическими штифтами, либо с помощью мышечно-сухожильной пластики.

Показания к оперативному вмешательству

Артродез относится к последним терапевтическим мероприятиям при артрозах, артритах и травм коленного сустава, когда другие методы уже все были проведены, но не увенчались успехом.

Показанием к операции являются следующие заболевания и синдромы:

• синдром вялого сустава;
• хронические заболевания суставов;
• острые болезни суставов;
• осложнения после перенесенного полиомиелита;
• вальгусная деформация;
• косолапость;
• деформация стоп;
• сухожильная патология сгибателей пальцев;
• травматические повреждения коленного сустава;
• деформирующий артрит;
• ложный сустав после перелома;
• застарелые вывихи со смещением;
• артроз третьей степени.

Мероприятия перед операцией

Подготовительный этап перед артродезом коленного сустава заключается в диагностических мероприятиях, которые включают общий анализ крови и мочи, коагулограмму, ЭКГ, УЗИ сосудов, КТ коленного сустава, консультацию анестезиолога. Все эти виды мероприятиях помогают исключить осложнения после операции. За 7 дней до артродеза следует прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов.

Операция проводится под общим наркозом. Подготовительным этапом является бинтование сустава тугим способом с помощью эластичного бинта, либо наложение гипсовой повязки. На протяжении 7 дней пациент находится в одном из видов фиксации. После этого врач оценивает состояние пациента.

Если при ношении гипсовой повязки пациент испытывает облегчение, боль и дискомфорт проходят, принимается решение о проведении операции и проба считается положительной. Если же больной не испытывает облегчение, проба считается отрицательный и операция противопоказана.

Противопоказания

Противопоказаниями к артродезу коленного сустава являются:

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
• свищи коленного сустава неясного генеза;
• гнойные процессы при воспалении;
• непереносимость к наркозу;
• тромбообразование при варикозной болезни нижних конечностей;
• возраст старше 65 лет;
• дети до 12 лет.

Как выполняется операция

Техника проведения операции по артродезу коленного сустава:

• дугообразно разрезают кожные покровы коленного сустава над бугристостью большеберцовой кости;
• выполняют сепаровку надколенника;
• рассекают крестообразные связки;
• убирают хрящевую ткань и синовиальную оболочку;
• надсекают большеберцовую и бедренную кости;
• производят плотное соприкосновение двух костей;
• соединяют сустав;
• проводят укладку надколенника;
• сшивают связочный аппарат;
• сшивают кожные покровы.

Период реабилитации

Восстановление после оперативного вмешательства составляет около 4 месяцев. В это время задачей больного является посещение сеансов физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Это нужно для того, чтобы на месте проведенной операции образовалась прочная костная мозоль.

Ходьба в это время осуществляется с помощью костылей. После этого пациенту следует заново научиться передвигаться больной конечностью, так как в послеоперационный период происходит распределение нагрузки на другие области конечности.

Однако при внимательном отношении медперсонала и родственников пациента, научиться заново ходить будет не так сложно и болезненно.

Возможные осложнения

Какие осложнения может повести за собой артродез коленного сустава:

• повторные операции на коленном суставе;
• нарушение нервной системы;
• тромбообразование;
• остиомиелит;
• нарушение походки;
• кожные заболевания;
• одышка;
• тошнота, рвота;
• онемение конечностей;
• острый болевой синдром, который не проходит;
• повышение температуры;
• гнойные осложнения;
• кровотечения.

Артродез коленного сустава — единственный оперативный метод для облегчения состояния больного, которое возникает на последних стадиях заболеваний суставов. Его целью является создание обездвиживания коленного сустава для снятия болевого синдрома и дискомфорта. Существует несколько видов артродеза — внутрисуставной, внесуставной, компрессионный и смешанный.

Операция выполняется под общим наркозом, перед операцией проводят диагностическую пробу для определения целесообразности операции. Срок реабилитации в послеоперационном периоде — 4-5 месяцев. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Статья написана по материалам сайтов: diartroz.ru, sustav-faq.ru, www.krasotaimedicina.ru, doctoroff.ru, nogostop.ru.

»