Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача — терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью — у носителей HLA — В₂₇ и DR₂ — DR₄ , с субтипом В₂₇₍₀₅₎ у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов — с субтипом В₂₇₍₀₄₎ . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии — описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:

Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная — болезнь Пертеса).

Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.

Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях

Травматические и посттравматические артиты.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (b-гемолитический тип А, эпидермальные — через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis — диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД — ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:

Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).

Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).

Положительные лабораторные тесты: высев b-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение a₂ — глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:

Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).

Водянка суставов (холодная опухоль).

Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.

Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.

Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемАлла Поздеева

Похожие презентации

Презентация на тему: Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов.» — Транскрипт:

1 Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов.

2 Остеоартроз. Остеоартроз (osteoarthrosis: греч. osleon кость + arthron сустав + — ō sis: синоним : артроз, деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз )- дистрофическое заболевание суставов, обусловленное поражением суставного хряща.

3 Остеоартроз — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структурных компонентов сустава, а в первую 0 чередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы и околосуставных мышц.

4 Остеоартроз самая распространённая форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

5 Распространенность ОА Остеоартроз является самым распространенным заболеванием суставов. По статистике остеоартрозом болеет от 10 до 16% населения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. К 2020 году прогнозируется увеличение числа людей, страдающих ОА до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66%. Распространенность постепенно увеличивается с возрастом, максимум приходится на возраст лет. Примерно в 2 раза чаще ОА наблюдается у женщин.

6 Этиология. Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.

7 Основные причины. Остеоартроз является мультифакториал ьным полиэтиологическ им заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно — дистрофического процесса в суставе : травма, дисплазия и воспаление.

8 Факторы риска. Факторами риска первичного остеоартроза являются : наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, профессиональные нагрузки ( работа стоя, занятия спортом и др.).

9 Генетические : женский пол, наследственные нарушения коллагена ІІ типа ( синдром Стиклера ), плоскостопие, врожденные нарушения костей и суставов, этническая принадлежность.

10 Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические ( ненаследуемые ) множественные факторы, такие как : возраст, остеопороз ; избыточная масса тела ; нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов ( постменопаузальный период ); метаболические нарушения в организме ; дефицит в организме микроэлементов ; нарушение развития ( дисплазия ) и приобретённые заболевания костей и суставов ; нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично — крестцовом ( синдром пояснично — подвздошной мышцы ), или в шейном отделе позвоночника ( плече — лопаточный периартрит ); воспалительный процесс в суставе.

11 Следующие факторы риска остеоартроза факторы окружающей среды : переохлаждение ; нарушение экологического равновесия ; действие химических токсинов ; травма сустава, повторяющиеся микротравмы ; операции на суставах ( например, менискэктомия ); род занятий и физическая активность на работе.

12 Классификация остеоартроза. Выделяют две основные формы остеоартроза : первичный ( идиопатический ) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний :

13 Первичный ( идиопатический ) А. Локализованный (

14 Вторичный А. Посттравматический Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания ( болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) В. Метаболические болезни Охроноз Гемохроматоз Болезнь Вильсона Болезнь Гоше

15 Г. Эндокринопатии Акромегалия Гиперпаратиреоз Сахарный диабет Гипотиреоз Д. Болезнь отложения кальция ( фосфат кальция, гидроксиапатит ) Е. Нейропатии ( болезнь Шарко ) Ж. Другие заболевания ( аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

16 Наиболее частая локализация ОА

17 Стадии заболевания. Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза. При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счёт диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

18 Во второй стадии заболевания можно наблюдать начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями остеофитами.

19 Вторая стадия неизбежно переходит в третью стадия тяжелого артроза. Её признаки выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки к резкому ограничению естественных движений контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой синдром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

22 Рентгенологическая классификация ( J. Kellgren, J. Lawrence, 1957) 0 стадия отсутствие рентгенологических признаков ; І стадия линейный субхондральный склероз с незначительной кистовидной перестройкой эпифизов, заострение на краях суставных поверхностей или формирование единичных мелких краевых остеофитов ;

23 ІІ стадия более выражен субхондральный остеосклероз, определяется небольшое сужение суставной щели, единичные краевые остеофиты ; ІІІ стадия резко выраженный субхондральный остеосклероз, множественные крупные краевые остеофиты ( более 5), суставная щель значительно сужена, деформации краев сустава. V І стадия грубая деформация поверхностей сустава и эпифизов костей, суставная щель отсутствует ( анкилоз ), множественные грубые остеофиты.

26 Клиническая картина ОА. Остеоартроз проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы ( коленные, тазобедренные ), мелкие суставы кистей ( дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно — запястный сустав кисти ) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

27 Боли в области пораженного сустава ( или суставов ) — ведущий клинический признак остеоартроза. Боли не связаны с поражением собственно хряща ( он лишен нервных окончаний ), а определяются поражением костей ( остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале ), суставов ( воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава ), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит ), психоэмоциональными и другими факторами.

28 Боли обычно имеют » механический » характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии » воспалительного » компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности ( чувство вязкости геля в пораженном суставе ), припухлости сустава ( признак вторичного синовита ).

29 Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха ( усиливается в холодное время года и при высокой влажности ) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

30 Крепитация в суставах. Характерный симптом остеоартроза крепитация ( хруст, треск или скрип ) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады суставной мышью ( фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости ).

31 Увеличение объема суставов. Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений ( остеофиты ), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных ( узелки Гебердена ) и проксимальных ( узелки Бушара ) межфаланговых суставов.

32 Припухлость, локальное повышение температуры. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

33 Гонартроз. Для поражения коленного сустава ( гонартроз ) характерны : боли при ходьбе ( особенно при спуске с лестнице ), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании ; у 3050% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность.

34 Коксартроз. При поражении тазобедренного сустава ( коксартроз ): вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое ; боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме ; постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

35 Диагностика ОА. В первую очередь диагностика начинается с жалоб и анамнеза пациента, затем данных объективного исследования суставов. Лабораторные и биохимические параметры сыворотки крови при остеоартрозе не дают диагностически значимой информации. При синовите может быть ускорение СОЭ до мм / ч. Основу диагностики ОА составляет рентгенологическое исследование.

36 Для определения рентгенологической стадии остеоартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957): 0. Изменения отсутствуют. I. Сомнительные рентгенологические признаки. II. Минимальные изменения ( небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты ). III. Умеренные проявления ( умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты ). IV. Выраженные изменения ( суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты ).

37 Основные рентгенологические признаки остеоартроза : остеофиты — костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей ; сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку ( в коленных суставах — в медиальных отделах, в тазобедренных суставах — в латеральных отделах ); субхондралъный склероз ( уплотнение костной ткани ). Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются : кисты ( обычно расположены по оси наибольшей нагрузки ); подвывихи и вывихи ; эрозии.

40 Лечение остеоартроза. Основные лечебные мероприятия при ОА проводятся в амбулаторных условиях, за исключением случаев с выраженным болевым синдромом и необходимым хирургическим вмешательствам на суставах. Терапия направлена на купирование болевого синдрома, воспалительного процесса при развитии синовита, восстановление нарушенной трофики суставов, предотвращение гипотрофии и гипотонии мышц, контрактуры. Это достигается немедикаментозным и медикаментозным путями.

41 Немедикаментозный метод. Немедикаментозный метод : школа пациентов, изменение образа жизни ( нормализация массы тела ), ограничение тяжелого физического труда, длительной ходьбы, долгого пребывания в фиксированной позе. Для снижения нагрузки на пораженные суставы рекомендуется хождение с тростью, костылями.

42 Медикаментозное лечение. Для лечения используются симптом — модифицирующие ( СМП ) и болезнь — модифицирующие ( БМП ) препараты.

43 К группе БМП относятся : 1. Глюкозамин сульфат 2. Афлутоп 3. Хондроитин сульфат 4. Диацериин 5. Пиасклидин К группе СМП относятся : 1. НПВС неселективные и селективно подавляющие ЦОГ Анальгетик центрального действия ( парацетамол ) 3. Центральные опиоидные ненаркотические анальгетики ( трамадол ) 4. Гиалуроновая кислота внутрисуставно 5. Кортикостероиды внутрисуставно

44 Симптом — модифицирующее лечение : Диклофенак 0,025 по 1 таб 3 раза в сутки Ибупрофен 0,2 по 1 таб 2-4 раза в день Парацетамол 0,5 до 4 раз в сутки НПВС селективно блокирующие ЦОГ -2: Мелоксикам ( мовалис ) 0, 015 по 1 таб 1 раз в сутки Нимесулид ( нимесил, найз ) 0,1 по 1 таб 2 раза в сутки внутрь Целекоксиб ( целебрекс ) 0,1 по 1-2 таб 1 раз в сутки

45 Определенное значение имеет местное применение мазей, гелей, кремов изготовленныз из НПВП : вольтарен — гель, диклофенак — крем, фастум — гель ; комбинированных средств : « Финалгон ». Мазей, содержащих хондроитин сульфат « Хондроксид » При выраженном болевом синдроме и при наличии противопоказаний к назначению НПВС применяют Трамадол 0,05 по 1 таб 3 раза в сутки при сильных болях в суставах.

46 При реактивном синовите показано внутрисуставное введение кортикостероидов : метилпреднизолона по 0,5-1 мл в крупные суставы не более двух инъекций в один сустав в течение года. При коксартрозе внутрисуставное введение ГКС не рекомендуется. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты 1 раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. Продолжительность эффекта от двух месяцев до одного года.

47 Болезнь — модифицирующее лечение : Хондроитин сульфат ( структум ) 0,5 по 1 таб 3 раза в день первые 3 недели, затем 1 таб 2 раза в день. Курс 2-6 месяцев. Глюкозамин сульфат ( дона ) 1500 мг внутрь раза в неделю, курс 2-3 месяца / 2 мл в / м инъекции курс 1-1,5 месяца Хондрозамин 0,45 по 2 капсулы 2-4 раза в сутки, курс 1,5-3 месяца Терафлекс ( комбинированный препарат ) по 1 таб 3 раза в сутки первые 3 недели, затем 2 раза в день, курс 2-3 месяца

48 Артра ( комбинир препарат ) принимается также как и Терафлекс, курс от 2-3 до 6 месяцев Стопартроз форте 1 раз в день, курс 2-3 месяца Афлутоп 1 мл внутрисуставно 2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций. Внутримышечно 1 раз в день в течение 3 недель Пиаскледин 300 по 300 мг в день в течение 2 лет Диацерин 0,05 по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, курс 6 месяцев

49 Хирургическое лечение. Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение ( артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов ), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

50 Физиотерапевтические методы : Электрофорез димексида, новокаина, ультразвук, излучение неонового лазера, УВЧ, СВЧ, озокеритовые, парафиновые аппликации на пораженные суставы, бальнеотерапия при отсутствии синовита.

51 Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в реабилитации пациентов с ОА. Проводится ежедневно по мин 2-3 раза в день без нагрузки на пораженные суставы в положении лежа на спине или сидя, с силовыми упражнениями. Особенно полезно плавание, езда на велосипеде, ходьба. Лечебный массаж вне обострения синовита.

52 Медико — социальная экспертиза. Временная нетрудоспособность определяется : При выраженном болевом синдроме Развитии синовита у лиц, работа которых связана со значительным физическим напряжением, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тяжестей, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентировочные сроки ВН зависят от локализации, клиники и эффективности лечения и составляют дней.

53 Примеры формулировки диагноза : Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий ; III стадия рентгенологических изменений ; нарушение функции суставов I степени. Деформирующий остеоартроз, быстро прогрессирующий с преимущественным поражением тазобедренных суставов ; III стадия рентгенологических изменений ; с частыми и длительными обострениями ; нарушение функции суставов II степени.

54 Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор.

56 Критерии Значение 1.Утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа 2. Артрит 3- х или более Полиартрит ( с отечностью суставных групп и выпотом ) не менее, чем в 3- х суставах ( возможны костные изменения ). Суставные зоны : проксимальные межфаланговые, пястно — фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения. 3. Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон : лучезапястные, пястно — фаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы. 4. Симметричность артрита. Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева ( двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным ).

57 5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. 6. РФ в сыворотке крови. Повышенные титры РФ в сыворотке крови ( выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых ). 7. Ренгенологические изменения. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов : эрозии или значительная декальцификация кости ( остеопороз ) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них. Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

58 Особенности течения ревматоидного артрита : Воспалительный процесс прогрессирующий ( фиброзный, затем костный анкилоз суставов ). Характерна деформация пальцев типа лебединая шея, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног — ласты моржа, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера.

59 Характерно развитие эрозивно — деструктивного процесса. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор ( РФ ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA — В 27 и DR4. Внесуставные проявления ( висцеральные ) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

60 Вовлечение в процесс висцеральных органов ( ревматоидные гранулемы могут быть во всех тканях ): поражение сосудов кожи ( узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит ); поражение почек ( очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз ). поражение сердца ( миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла — вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови );

61 поражение легких ( экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом — синдром Каплана ); поражение нервной системы ( вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром ); поражение глаз ( склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена ); поражение крови ( анемия, синдром Фелти : сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией ).

62 Диагностические критерии остеоартроза : Боль в суставах при движении и физической нагрузке. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний. Ограничение функции сустава из — за боли и костных разрастаний. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев реактивного синовита с выпотом в полость сустава. Удовлетворительное общее состояние больного. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.

63 Медленное прогрессирование болезни. Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация, утренняя скованность в суставах, деформации ( варусные и вальгусные искривления ). Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе : Субхондральный остеосклероз. Краевой остеофитоз. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани. Сужение межпозвонковой суставной щели. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.

65 Реактивные полиартриты При реактивных полиартритах подразумевается наличие инфекции вне полости сустава ( в мочеполовой системе, желудочно — кишечном тракте, легких и других органах ). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA — В 27 и неассоциированные ( в зависимости от этиологического фактора ).

66 Реактивный артрит. Реактивный артрит воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций ( мочеполовые, кишечные, носоглоточные ). Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов. В большинстве случаев ассоциируется с острой или персистирующей кишечной ( вызываемой энтеробактериями ) или урогенитальной хламидийной инфекцией, но может быть связан и с инфекциями дыхательных путей, вызываемых микоплазмами и хламидиями. Имеются данные о возможной связи и с некоторыми паразитарными заболеваниями.

67 Дифференциальная диагностика. Септический артрит : протекает в виде моноартрита. Отличается высоким лейкоцитозом синовиальной жидкости ( / мкл ), положительные результаты бактериального посева. Вирусный артрит могут вызывать вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки — вирусы и др. В анамнезе часто прослеживается связь с вирусной инфекцией или вакцинаией. В клинике более выражен синдром артралгический синдром ( боли в суставах ), чем артритический ( отек, гиперемия ). В течение 1-2 нед симптомы исчеают без остаточных явлений.

68 Постстрептококковый артрит : появляется на фоне или спустя 1-2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, характеризуется одновременным вовлечением средних суставов, повышением титра анти — стрептококковых антител. Часто у больных выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке ( тонзиллит, фарингит, гаймрит ). Действие НПВП может оказаться замедленным, улучшение лабораторных показателей незначительным.

69 Анкилозирующий спондилит : боли в суставах более ранние и сильные, наблюдается ограничение подвижности позвоночника и крестцово — подвздошных суставов. Псориатический артрит : трудности возникают при развитии артрита ранее появления кожных симптомов. Для исключения реактивности проводится поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

70 Болезнь Лайма : имеет характерный эпиданамнез : пребывание в эндемических зонах, укус клеща. В крови выявляются антитела к роду Borrelia. Туберкулезный артрит : имеются общие симптомы туберкулеза : интоксикационный синдром, субфебрилитет, вегетативные нарушения. Боли в суставах преимущественно в ночное время, явления артрита. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными, анализом синовиальной жидкости, биопсией синовиальной оболочки.

121. Диф. диагностика при суставном синдроме

1) ревматоидный артрит – диагностические критерии – см. вопрос 83.

2) дифференциально-диагностические критерии артрозов:

– боли в суставах возникают при нагрузке, к вечеру, характерны «стар­товые» боли, «блокада суставов»

– пальпаторно – болезненность по ходу суставной щели

– длительное сохранение движений в суставе в полном объеме несмотря на наличие деформации

– данные рентгенографии суставов (см. вопрос 82)

3) дифференциально-диагностические критерии анкилозирую­щего спондилоартрита (Римские критерии):

– боль и тугоподвижность в пояснично-крестцовом отделе поз­воночника, не уменьшающаяся в покое, продолжительностью более 3 месяцев

– боли и тугоподвижность в грудном отделе позвоночника

– ограничение движений в поясничном отделе позвоночника

– ограничение экскурсии грудной клетки

– ирит острый или в анамнезе

– рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита

При наличии 2-х стороннего сакроилеита и 1 клинического критерия или при наличии 4-х из 5 клинических критериев диагноз достоверен.

4) дифференциально-диагностические критерии подагры:

– рецидивирующий острый характерной локализации в области больших пальцев стоп, быстро проходящий, а затем хронический по­лиартрит

– наличие подагрических тофусов

– подагрическая нефропатия, гиперурикемия и/или гиперурикозурия

– данные рентгенологического исследования суставов (см. вопрос 84)

5) дифференциально-диагностические критерии псориатической артропатии:

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательная реакция на РФ

8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8; при наличии РФ необходимо 5 критериев, из которых обязательны 9 и 10

6) дифференциально-диагностические критерии реактивных артри­тов при иерсиниозе, болезни Рейтера, сальмонеллезе, аденовирус­ной инфекции, стрептококковой и др. инфекциях:

– хронологическая связь с инфекцией (во время эпизода ин­фекции или на протяжении последующих 1-1,5 мес.)

– часто острое начало с выраженными местными и общими приз­наками воспаления

– моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения сус­тавов, с выраженной асимметрией суставных изменений, преимущест­венно в суставах нижних конечностей, нередко с поражением сухо­жильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит)

– частое вовлечение илеосакральных сочленений позвоночника

– наличие других признаков системного процесса (поражение глаз, кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), формирую­щих нередко картину болезни Рейтера

– относительно доброкачественное, хотя и торпидное, течение процесса, нередко с полным обратным развитием симптомов сустав­ного воспаления, но со склонностью к рецидивированию и даже хро­низации болезни примерно у 1/3 больных.

7) дифференциально-диагностические критерии «вторичных» сус­тавных синдромов при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, СС), заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, лимфомы), заболеваниях органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), злокачественных опухолях (паранеопластические артриты):

– часто асимметричные поражения суставов

– нет склонности к эрозированию суставных поверхностей и к образованию анкилозов

– параллелизм течения суставного синдрома с динамикой основного заболевания

– эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.

8) дифференциально-диагностические критерии заболеваний мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц и серозных сумок – периартрит):

– частое поражение сухожилий в местах их прикрепления к эпи­физу кости, что вызывает боли при сокращении сухожилия

– усиление боли при распространении процесса на близлежущую серозную сумку с развитием реактивного воспаления и, помимо бо­лей, ограниченной припухлостью и потеплением кожи в области сум­ки

– при пальпации болезненность носит строго локальный харак­тер (болевые точки)

– на рентненограммах определяются явления периостита в месте прикрепления сухожилий, в мягких тканях вблизи сустава могут появляться кальцификаты

Дифференциальная диагностика суставов: критерии заболеваний

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача — терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью — у носителей HLA — В27 и DR2 — DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов — с субтипом В27(04) . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии — описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:

1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.

2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная — болезнь Пертеса).

3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.

4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях

5. Травматические и посттравматические артиты.

6. Сочетанные формы.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (b-гемолитический тип А, эпидермальные — через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis — диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД — ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:

1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).

4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).

5. Положительные лабораторные тесты: высев b-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение a2 — глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:

1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).

2. Водянка суставов (холодная опухоль).

3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.

4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.

5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).

6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).

7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Дифференциальный диагноз суставного синдрома

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Г. И. Сторожаков, доктор медицинских наук,
Т. Б. Касатова, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из поверхностей суставного хряща, кости, связок и синовиальной оболочки. Суставная щель не является незаполненным пространством, как это нам кажется при рассматривании рентгенограмм, а представлена суставным хрящом, прозрачным для рентгеновских лучей, следовательно, можно оценить степень деструкции хряща рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс.

Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:

• механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе;
• эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондиллит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например в случае туберкулезного артрита, диагноз может базироваться на данных биопсии.

С течением ревматоидного артрита процесс приобретает следующие характерные черты: развивается эрозивный синовит, разъедающий и хрящ и кость. Гипертрофированные в ходе воспалительного процесса синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, наползая на его поверхность. Такая воспалительно измененная ткань замещает хрящ. Эта замещающая хрящ ткань известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрованной клетками хронического воспаления, включая тучные клетки. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Паннус может также проникать через субхондральную костную пластинку и разрастаться в субхондральной кости.

Поскольку хрящ разрушается быстрее, на рентгенограмме прогрессирующий эрозивный синовит проявляется вначале как потеря хряща, затем как периартикулярная эрозия кости. Важно отметить, что персистирующий синовит препятствует образованию остеофитов по соседству с убывающей хрящевой тканью. Итак, рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются:

• утрата хряща;
• узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок;
• отсутствие признаков остеофитов.

По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями), что, с одной стороны, связано с фиброзом как этапом эволюции заболевания, а с другой — с развивающейся вследствие фиброза неподвижностью. Формируется так называемый «выгоревший ревматоидный артрит». Выражение это можно считать неудачным, так как, хотя физическое обследование выявляет отсутствие гипертермии, выпота и гиперемии, у больных сохраняется утренняя скованность, повышение СОЭ и, что более важно, при динамическом рентгенологическом наблюдении увеличивается узурация кости.

Дегенеративные заболевания суставов имеют совершенно другие характеристики.

• Отсутствие синовита. (Этим, кстати, объясняется низкая эффективность противовоспалительных препаратов при данном заболевании.)
• Дефект хряща локализуется в местах механических повреждений. Нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен.
• Появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов.

Только на поздних стадиях остеоартрозов болевой синдром может возникать и при нагрузке и в покое и нарушать ночной сон. Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.

За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку, — тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.

Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе. Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах представлены в таблице.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов:

• острый моноартрит,
• мигрирующий артрит,
• интермитирующий артрит,
• распространяющийся артрит.

Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах. Оба диагноза верифицируются довольно легко с помощью диагностической пункции культуральным или кристаллогическим анализом синовиальной жидкости.

Термин «мигрирующий» артрит используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих. Это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита.

Интермитирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией.

Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит: в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, СКВ, гемохроматоза.

При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра: болезненность (чувствительность), припухлость, подвижность. Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.

Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при РА, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной. Ревматоидный артрит, в свою очередь, поражает только шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.

Было замечено, что некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.

Наиболее информативным лабораторным тестом при ревматоидном артрите является латекс-тест, направленный на выявление ревматоидного фактора.

Какова диагностическая ценность латекс-теста?

Примерно у 5% здоровых молодых людей и у 15% пожилых латекс-тест положителен. Так как ревматоидным артритом заболевает примерно 1% населения, можно констатировать, что только 15-20% людей из числа серопозитивных страдают ревматоидным артритом. Только 85% больных с установленным диагнозом серопозитивны. Таким образом, очевидно, что латекс-тест не подтверждает и не исключает наличия заболевания. Латекс-тест также часто положителен при других системных заболеваниях соединительной ткани, а также при некоторых хронических воспалениях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.

Выявленный однажды положительный титр ревматоидного фактора сохраняется в течение всего заболевания. Следовательно, нет особенной нужды в повторных исследованиях у больных с очевидным ревматоидным артритом. Однако на начальных этапах серологические тесты бывают, как правило, отрицательными, и становятся положительными по мере развития заболевания.

Отрицательные результаты исследования ревматоидного фактора при длительном наблюдении тяжело болеющего пациента заставляют искать другое заболевание, протекающее с ревматоидоподобным суставным синдромом.

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, www.myshared.ru, uchenie.net, www.newreferat.com, www.zhuravlev.info.

»