Нодулярный теносиновит: операция, симптомы, лечение

Нодулярный теносиновит (доброкачественная гнгантоклеточная синовиома, по G. Geiler) впервые был описан Chossignac (1852). На протяжении всех последующих лет сущность этого процесса была предметом дискуссии. Высказывались соображения о его метаболической, гранулематозной и бластоматозной природе, что выразилось в большом количестве синонимов ксантома сухожилия, ксантоматозная гигантома, миелоксантома сухожилия, гигантоклеточная саркома, гигантома сухожилия, гнгантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, фиброэндотелиома сустава, синовиэндотелиома, вариант фиброзной гистиоцитомы. Различное определение процесса ие дает возможности судить о его истинной частоте. По Schajowicz (1981), нодулярный теносиновит был обнаружен в 151 случае среди 305 псевдоопухолей суставов.
В 15% процесс возникает в области синовиальной оболочки суставов, в 80% — в сухожильных влагалищах, в 5% — в слизистых сумках.

Возможен истинный рецидив, обычно спустя несколько лет после операции. Метастазы не наблюдаются. Макроскопически образование представляет собой плотный узел диаметром до 2-5 см, иногда дольчатый, на разрезе серовато-белого, желтоватого, иногда охряно-желтого цвета; изредка состоит из нескольких слившихся в конгломерат узелков. Микроскопическая картина крайне полиморфна: узел построен из мелких веретенообразных клеток с темным вытянутым ядром и узким ободком цитоплазмы, которые напоминакл фиброциты, и из более крупных овальных клеток со светлым округлым ядром и широким ободком цитоплазмы. Среди этих клеток рассеяны в различном количестве многоядер ные гигантские клетки с гомогенной, часто вакуолизированной цитоплазмой. Веретенообразные клетки формируют тяжи, идущие в различных направлениях, заключенные в мощные пучки коллагеновых и аргирофильных волокон. Округлые клетки располагаются мелкими рыхлыми скоплениями, в которых волокнистая субстанция не определяется. Эти клетки рассматриваются некоторыми авторами как «гистиоцитоподобные». Постоянной структурной особенностью является наличие многочисленных щелевидных пространств, выстланных светлыми клетками вытянутой формы.

В выстилке этих пространств принимают участие и гигантские клетки. В периферических отделах, реже в глубине узла, встречаются поля ксантомных клеток, гемосидерофагов. Зерна гемосидернна располагаются и внеклеточно. Иногда ксантоматоз выражен столь резко, что предлагают выделять ксантоматозную форму процесса. Строма узла представлена аргирофильными и коллагеновыми волокнами, местами с явлениями склероза и гиалиноза, иногда достигающих высокой степени.

К этому описанию, приведенному нами в прошлых изданиях, следует добавить некоторые детали из работ G. Geiler. По его мнению, узел построен на основе принципа синовиальных структур и имеет бифазный клеточный состав, причем эпителиоидиая фаза выражена нерезко, но во всех случаях при детальном исследовании может быть обнаружена. Узел большей частью окружен коллагеновой капсулой, от которой в его толщу вступают фиброзные пучки, делящие его на отдельные поля.

Отложение липидов — результат некроза клеток при травме, кровоизлияниях, часто отмечают лимфостаз, который, возможно, и является причиной прогрессирующего гиалиноза стромы.

Липиды и гемосидерин располагаются преимущественно внутриклеточно, как результат фагоцитарной активности клеток, свойственной синовиальной оболочке и в норме. Следует отметить неравномерное распределение в узле щелевидных пространств, из-за которого встречаются значительные участки ткани, в которых щели отсутствуют, кроме щелей, можно встретить и тубуляр-ные образования, иногда разветвленные и с сосочковыми выростами. Опухолевая природа процесса четкими фактами не подтверждена.

В литературе имеются указания на доброкачественные опухоли менисков. Описанные опухоли микроскопически были липомы, одна у 29-летнего пациента рецидивировала, располагаясь в толще мениска, но была четко отграничена, локализовалась дорсально от изначально удаленной опухоли. Имеется сообщение о фиброхоидроме коленного сустава (у 14-летней больной). Опухоль исходила из наружной области мениска или из переходной к связкам зоны. Микроскопически гнезда пролиферации хондроцнтов с фиброзной трансформацией. Подозрение на малигнизацию не возникло. Опухоль была удалена, 2 года — без нарушения функции и рецидива.

Симптомы и лечение нодулярного теносиновита

Нодулярный теносиновит называют также гигантоклеточной синовиомой. Это новообразование узловатого типа, которое образуется в основном на пальцах кисти, стоп, крайне редко на крупных суставах. Очень распространено.

В 80% случаев заболевание диагностируется в сухожильных влагалищах, в 15% — в синовиальной оболочке сустава, в 5% — в слизистой сумки.

Заболевание склонно к рецидивам, в основном из-за того, что при операции новообразование не удаляют полностью. Истинный рецидив может быть через несколько лет после операции.

Опухоль не дает метастазов. Образование представляет собой плотный узел, который может достигать размером 2-5 см. иногда может иметь дольчатую структуру. Цвет – серо-белый желтоватый.

Особенностью являют клетки очень больших размеров и характерной формы. Также отличительной особенность является большое количество пространств между клетками в виде щелей.

Основными причинами развития заболевания называют:

• старость;
• врожденные дефекты соединительной ткани;
• воспалительные процессы в суставах;
• постоянные перегрузки сухожилия на работе или в домашнем хозяйстве.

Пока не известно, что становиться первопричиной: сухожилие сгибатели или оболочка сухожильного влагалища в зоне кольцевидных связок. Из-за того, что диаметры влагалища и сухожилия не сходятся, возникает воспалительно-дегенеративный процесс, и на сухожилии образуется узелок. Участок становится уже и при движении человек слышит щелчок. Постепенно синовиальная оболочка начинает раздражаться, и процесс прогрессирует быстрее.

Обычно этот вид заболевания долго никак не проявляется и не имеет явных симптомов. Изолированные образования по протяжение долгих лет могут не давать о себе знать, понемногу увеличиваясь. После того, как они становятся достаточно большими, опухоли начинают давить на нервы, вызывая боли, а также ограничивая сустав в движении.

Характерной особенностью являются щелчки при сгибании и разгибании пальцев. Они возникают, из-а изношенности и недостаточного питания тканей, а также образований, которые становятся препятствиями на пути движения сустава. У пожилых людей это заболевание может возникнуть на фоне других патологий или само по себе из-за нарушений в процессах питания и слабости суставов.

Большие нагрузки или инфекции могут вызвать воспалительный процесс, который в результате доставит сильные боли, невозможность двигать пальцами.

Обычно выраженный узелок чувствуется при пальпации ладони около сухожилия сгибателя пальца.

Диагностика

Для определения врач проводит осмотр, пальпацию и собираем анамнез. На ощупь новообразования округлые и твердые. Важно отличить их от ревматических узелков, кисты, подкожной кольцевой гранулемы.

Как лечить

Так как это образование доброкачественное лечение не требуется до тех пор, пока оно не приносит неудобств человеку.

При наличии воспаления эффективно использование глюкокортикостероидов в сухожилие. Также используют фонофорез, электрофорез.

Если новообразование доставляет большие неудобства, проводят операцию, удаляя его. Однако при этом могут образоваться спайки и нарушиться движение сухожилия. Также стоит учитывать, что вероятность рецидива достаточно велика и со временем опухоль может появиться снова.

Нодулярный теносиновит — симптомы и лечение

Огромное количество людей ежедневно сталкивается с различными повреждениями мышц, связок и сухожилий. Полученные травмы могут спровоцировать развитие патологических процессов и возникновение болезней. В данной статье мы подробно рассмотрим недуг, который поражает сухожилия, опишем причины возникновения, симптоматику и способы избавления от него.

Определение

Нодулярный теносиновит – это воспалительный процесс, возникающий снаружи на синовиальной оболочке сухожилий пальцев верхних и нижних конечностей. Вследствие такого явления в поражённой области возникают доброкачественные опухолевые новообразования. Впервые недуг был описан французским ученым и хирургом в 1952 году. Сегодня он встречается очень часто. Несвоевременное лечение может привести к утрате функций сустава и инвалидности.

Длительный период времени учёные не могли подобрать одно название этой болезни. Это связано с отсутствием единого взгляда на его этиологию и патогенез. Были догадки, что патология появляется вследствие нарушений и воспалительных процессов. Результаты проведённых иммуногистологических исследований и анализа ДНК показали присутствие совокупности клеток, которым присущи опухолевые характеристики. Дальнейшее их изучение дало возможность определить, что новообразования являются доброкачественными.

Появившиеся опухоли располагаются под кожным покровом возле сустава и связок. Новообразования бывают одиночными и множественными. Основным местам локализации недуга являются фаланги пальцев на руках и ногах.
С помощью микроскопических исследований было изучено форму, размер и строение появившихся опухолей. Это дольчатые образования, которые сверху покрыты капсулой и имеют белый или серый окрас. Размеры узлов может быть разнообразными и варьируются от 1,6 до 6 см. Они растут очень медленно и зачастую не превышают 4 см.

Классификация

В медицинской практике классификация заболевания зависит от следующих характеристик:

• формы протекания;
• причин развития;
• выраженности клинических признаков.

По форме протекания недуга различают следующие виды:

В зависимости от причин, способствующих развитию нодулярного теносиновита, выделяют такие типы:

В свою очередь асептический тип вызван различными травмами и нарушениями и подразделяется на:

• травматический;
• диабетический;
• аллергический;
• иммунодефицитный;
• эндокринный.

Инфекционный вид характеризуется возникновением гнойных выделений и бывает:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый;
• специфический;
• неспецифические.

По степени проявления клинических признаков заболевание бывает:

Существует огромное количество факторов, которые способствуют развитию воспалительных процессов в соединительной оболочке вокруг связочного аппарата. Основными из них являются:

• повреждение и травмы мышечно-связочного аппарата;
• артрит, артроз;
• остеопороз;
• васкулит;
• бурсит;
• ослабленный иммунитет, который не в силах побороть инфекции, попавшие в возникшую рану;
• наследственность;
• инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулёз, сифилис);
• чрезмерные физические нагрузки.

В случаях, когда в открытую рану попадает различного рода инфекция, терапия с использованием лекарственных препаратов будет более длительной. В период лечения любая двигательная активность будет затруднена. После избавления от недуга функциональное состояние сустава нормализуется.

Частой причиной возникновения является пожилой возраст. Именно в этот период времени ухудшается доставка питательных и полезных веществ в ткани. В результате ухудшается их состояние и возникает потеря функциональных способностей, а также увеличивается риск возникновения болезней и травм при малейшем воздействии на организм.

Ежедневно мы выполняем практически одни и те же движения, при которых задействованы только определенные группы мышц. Частое воздействие на них приводит к появлению нодулярного теносиновита.

Симптоматика

При возникновении недуга симптоматика возникает постепенно. Поначалу это небольшой дискомфорт в области пораженного сустава, а через некоторое время ситуация усугубляется и признаки стают все заметнее. В связи с тем, что симптоматика может длительное время себя не проявлять люди не сразу обращаются за помощью. Основным возникающим симптомом, свидетельствующим о на явности данного недуга, является своеобразный хруст в суставах при сгибании и разгибании пальцев конечностей. Помимо хруста возникает ряд других признаков, таких как:

• болевые ощущения;
• отёчность;
• затруднение двигательной активности;
• изменения цвета кожного покрова.

Болезненность может носить различный характер и быть:

Со временем она может распространяться на всю конечность аж до плеча, а особенное её усиление происходит при выполнении какого-либо движения.

Новообразования становятся заметными, кожа вокруг них может припухать и краснеть.
При возникновении такой симптоматики нужно максимально быстро обратится за помощью в больницу. От этого очень зависит способ и длительность лечения.

Диагностика

После обращения в медицинское учреждение будет проведено ряд действий, с помощью которых будет установлен правильный диагноз и назначен необходимы курс терапии. Сначала проводится визуальный осмотр при помощи пальпации поражённого места, после этого пациенту необходимо сдать общий анализ крови и пройти следующие виды обследования:

Для диагностирования недуга используют метод ультразвукового исследования. С его помощью можно увидеть количество и размер опухолей, а также подробно рассмотреть место локализации. Степень образования новых кровеносных сосудов на узлах можно определить, используя функцию цветового доплеровского сканирование. Зачастую по результатам проведённого УЗИ видно, что данное образование расположено очень плотно возле сухожилий и контактирует с ним.

Данный вид диагностики применяется для того, чтобы увидеть наличие патологических изменений в костях. Основными причинами возникновения костной деструкции при болезни являются:

• повышение внутрисуставного давления;
• эрозия метаэпифиза;
• активный рост опухолей;
• компрессионная атрофия.

Широко используемым методом является магнитно-резонансная томография верхних и нижних конечностей. Он дает возможность рассмотреть опухоль со всех сторон.

Помимо УЗИ, рентгена и МРТ также используется биопсия. У пациента с места поражения берется небольшой кусочек ткани, который изучается с помощью цитологического исследования. Такая процедура дает возможность отличить новообразования, вызванные недугом от других видов опухолей.

Новообразования, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание:

• гемангиома;
• липома;
• фиброма;
• рубцовая ткань;
• невринома;
• мукоидная киста;
• нейрофиброматоз;
• остеобластома.

Процесс дифференциации можно провести без особых проблем используя вышеперечисленные методы диагностики.

Для избавления от недуга используют следующие виды терапии:

• медикаментозный;
• физиотерапевтический;
• хирургический.

Для повышения эффективности того или иного метода лечения, а также максимально быстрого выздоровления используют комплексную терапию.

Медикаменты

Для избавления симптоматики, возникающей при нодулярном теносиновите, используются медикаментозные средства местного и системного воздействия, которые помогают снять:

• болевые ощущения;
• припухлость;
• отёчность;
• покраснение;
• воспалительные процессы.

Для лечения назначаются следующие группы препаратов:

• противовоспалительные средства;
• антибиотики;
• препараты, способствующие укреплению иммунной системы;
• анальгетики;
• обезболивающие средства;
• лекарственные средства, улучшающие обмен веществ.

Курс и длительность приема медикаментов устанавливается индивидуально для каждого пациента и зависит от места локализации и количества новообразований. Запрещено использование каких-либо средств самостоятельно без назначения лечащего врача, вследствие этого могут возникнуть серьезные осложнения.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы терапии способствуют восстановлению утраченных функций поражённых суставов.

Наиболее часто используют такие:

Хирургическое лечение

Удаление узлов зачастую происходит с помощью операции. Для вмешательства используют деликатные хирургические инструменты и специальные приспособления для оптического увеличения. Совместно с опухолью происходит удаление скомпрометированных участков сухожильного влагалища, капсулы, а иногда и частичек самого сухожилия.

Данная процедура проводится с использованием проводниковой анестезии, при которой происходит блокада передали нервного импульса в пораженный участок тела. Помимо такой анестезии применяют также анестетики, который имеют большую длительность действия. После удаления крупных узлов пациенту иногда проводят пластику сухожилий, а в некоторых случаях и артропластику.

При удалении одного узла на фаланге пальца делается косой или поперечный разрез по отношению к оси пальца. Удаление нескольких новообразований происходит с помощью зигзагообразного или Z-образного разреза. Очень часто возникают трудности при удалении опухолей, расположенных на тыльной и волярной поверхности пальца.
Узлы, которые имеют плотную капсулу, удаляются без особых проблем. Иногда капсулы нет и приходится проводить отделение образования от вблизи расположенных тканей.

Данное действие выполняется с использованием специального периостального элеватора-распатора типа Freer, который очень часто используется в области стоматологии и оториноларингологии. С помощью пинцета происходит небольшое расшатывание узла, а затем его удаление элеватором от тканей. Удаление происходит очень тщательно, чтобы не осталось кусочков и не возник рецидив данного заболевания. В случаях повторного возникновения узлов снова проводится хирургическое вмешательство.

После проведения операции могут возникнуть следующие осложнения:

• потеря чувствительности пальца;
• ухудшение подвижности в суставах;
• появления болезненности в области рубца.

Профилактика

Известно, что данный недуг склонен к повторному возникновению. Чтобы этого не случилось нужно четко придерживаться всех рекомендаций лечащего врача в период терапии и реабилитации. Помимо этого рекомендуется употреблять пищу богатую на витамины и белки. Такие продукты будут способствовать укреплению иммунной системы.

Очень важно помнить, что самолечение могут привести человека к инвалидности поскольку в мышцах поражённой конечности начнет возникать процесс атрофии, и она станет недееспособной.

Воронежская областная
клиническая больница №1

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

БУЗ ВО «ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1»

Нодулярный теносиновит

пальцев кисти

Методические рекомендации для хирургов,

ортопедов-травматологов и слушателей ИДПО

Составители:

Заведующий отделением микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

д.м.н. Ходорковский М.А.

Врач отделения микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

к.м.н. Скорынин О.С.

Воронеж – 2015

Введение

Нодулярный теносиновит – это доброкачественная местно-инвазивная опухоль мягких тканей, чаще всего поражающая синовиальные оболочки и сухожильные влагалища пальцев кисти. Нодулярный теносиновит — второе по частоте встречаемости (после сухожильного ганглия) новообразование мягких тканей кисти. Заболевание впервые описал в 1852 году французский хирург Эдуард Шассеньяк (Édouard-Pierre-Marie Chassaignac), назвав его «раком сухожильного влагалища».

Рис. 1. Эдуард Шассеньяк (1804 – 1879)

В дальнейшем это новообразование получило множество названий: ворсинчатый артрит, гигантоклеточная фиброгемангиома, гистиоцитарная ксантоматозная гранулема, доброкачественная гигантоклеточная синовиома, доброкачественная синовиома, ксантогранулема, ксантома, ксантосаркома, миелоидная эндотелиома, миелоксантома, миелома сухожильного влагалища, миелоплаксическая опухоль, плазмоцитарный синовит, склерозирующая гемангиома, фиброгемосидерическая опухоль, фиброзная ксантома, фиброма сухожилия, эндотелиома. В современной отечественной литературе данная нозология именуется «нодулярный теносиновит», в зарубежной – «гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ (giant cell tumor of the tendon sheath — GCTTS)» или «пигментированный ворсинчато-узловатый синовит (pigmented villonodular synovitis — PVNS)».

Этиология и патогенез

Такое количество наименований у одного заболевания свидетельствует об отсутствии единого взгляда на его этиопатогенез. Предполагалось, что эта патология возникает вследствие метаболических нарушений или воспалительного процесса. В дальнейшем, анализ ДНК и иммуногистохимические исследования показали наличие в очагах нодулярного теносиновита клеточных популяций, имеющих некоторые опухолевые характеристики. Однако принадлежность нодулярного теносиновита к доброкачественным или злокачественным новообразованиям соединительной ткани долгое время была предметом дискуссий. В настоящее время доказано, что, несмотря на высокую частоту местных рецидивов, нодулярный теносиновит не является злокачественным новообразованием и не метастазирует. Большинство специалистов считают, что причиной возникновения нодулярного теносиновита является реактивная или регенеративная гиперплазия, связанная с воспалительным процессом. Вместе с тем, фактор воспаления, запускающий этот механизм, до настоящего времени не идентифицирован ни клинически, ни экспериментально.

Клиника

Нодулярный теносиновит клинически проявляется как медленно растущее опухолевидное образование, располагающееся под кожей пальцев и кисти, вблизи сухожилий или суставов. Опухолевые узлы могут быть одиночными и множественными (рис. 2). Типичная локализация опухолей при нодулярном теносиновите – проксимальные фаланги II, III и IV пальцев кисти (рис. 3). Тыльная поверхность фаланг поражается в 57%, волярная – в 37%, обе поверхности – в 6% случаев. Размер опухоли в среднем составляет 1,6±0,6 см, и, как правило, не превышает 4 см. Большие опухоли могут охватывать фалангу циркулярно. Взаимосвязи между размером опухоли, ее локализацией, полом и возрастом пациентов не обнаружено. В 15% — 28% случаев растущая опухоль может вызвать деструкцию костной ткани фаланги без признаков инфильтративного роста. Болевой синдром при нодулярном теносиновите не характерен. Обычно пациенты обращаются с жалобами на деформацию пальца.

Рис. 2. Нодулярный теносиновит дистальной фаланги II пальца.

Заболевания периартикулярных тканей области кисти

П ериартикулярные поражения мягких тканей, в том числе области кисти, – нередкая причина обращения за медицинской помощью. Генез этих заболеваний чаще всего состоит в дегенеративно-воспалительном поражении сухожилий и/или сухожильных влагалищ, возникающем в результате относительной перегрузки на фоне возрастных изменений или вследствие системного дефекта соединительной ткани, что имеет место при гипермобильном синдроме. Однако ряд мягкотканных поражений имеет другой, пока не вполне ясный генез, например изменения ладонного апоневроза при болезни Дюпюитрена или пальмарный фасциит при опухолях различных локализаций.
Основу диагностики мягкотканных поражений составляет анализ жалоб и клинический осмотр. Симптоматика поражений сухожильного аппарата у лиц старшей возрастной группы нередко возникает на фоне проявлений узелкового остеоартроза кистей (узелки Гебердена, Бушара), что может привести к ошибочному заключению, что все имеющиеся симптомы (боли, онемение, “щелчки” при движениях пальцев) связаны только с остеоартрозом. Подобная неверная интерпретация жалоб приводит к неадекватному лечению.

Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти
Характерная симптоматика этого заболевания отражена в одном из его названий – “защелкивающийся палец”. Главным симптомом нодулярного теносиновита является отчетливый щелчок, ощущаемый пациентом при сгибании-разгибании пальца (или нескольких пальцев) кисти. Заболевание встречается у лиц старше 60 лет как изолированно, так и на фоне других проявлений дегенеративного поражения скелета. Развитие нодулярного теносиновита в более молодом возрасте может быть обусловлено особыми видами профессиональной деятельности с перегрузкой пальцев кисти, врожденным системным дефектом соединительной ткани или воспалительными заболеваниями суставов. До настоящего времени неясно, что поражается первично – сухожилие сгибателя или оболочка сухожильного влагалища в наиболее узкой зоне кольцевидных связок, расположенных дистальнее пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов (рис. 1). Несоответствие диаметра сухожильного влагалища и сухожилия сгибателя пальца приводит к дегенеративно-воспалительному продуктивному процессу и образованию узелка на сухожилии. Затрудненное движение сухожилия сгибателя в сухожильном влагалище (“протискивание”) на уровне пальца с освобождением узелка после прохождения суженного участка и ощущается пациентом как щелчок. Возникающий конфликт приводит к раздражению синовиальной оболочки сухожильного влагалища и дальнейшему прогрессированию процесса. В итоге может возникать защелкивание или даже стойкая сгибательная или разгибательная контрактура пальца. Осмотр (пальпация) ладонной поверхности при сгибании-разгибании пальца позволяет обнаружить в проекции пораженного сухожилия отчетливое подвижное утолщение.
Лечение нодулярного теносиновита заключается в ликвидации воспалительного компонента, что позволяет в большинстве случаев добиться восстановления нормального скольжения сухожилия сгибателя пальцев в сухожильном влагалище. Наиболее эффективно введение небольшого количества (1/4 мл дипроспана) длительно действующего микрокристаллического препарата глюкокортикостероида в просвет сухожильного влагалища сгибателя пальца. Точка инъекции располагается на 1–0,5 см проксимальнее межпальцевой складки в проекции пораженного сухожилия сгибателя. При выполнении инъекции 1 мл суспензии препарата разводят 1 мл 0,5% новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида. В каждое пораженное сухожильное влагалище вводится 0,4–0,6 мл смеси. Погружая иглу в направлении сухожильного влагалища, одновременно осуществляют давление на поршень шприца. О нахождении иглы в просвете сухожильного влагалища будет свидетельствовать снижение сопротивления при введении препарата, ощущение пациентом “распирания” в проекции сухожильного влагалища и появление выбухания дистальнее места инъекции. Как правило, для достижения эффекта достаточно одной инъекции. При рецидивах, возникающих через 6–12 мес, процедуру повторяют. При отсутствии эффекта от 2 инъекций (при длительном, многомесячном течении процесса) используют фонофорез или элекрофорез с гиалуронидазой. Инъекции же гиалуронидазы в узелок или сухожильное влагалище нередко вызывают бурную воспалительную реакцию. Данные о результатах хирургического лечения неоднозначны: в частности, ревизия сухожильного влагалища и иссечение утолщения на сухожилии могут приводить к образованию спаек и неудовлетворительным функциональным результатам.

Ганглий (гигрома)
Ганглий представляет собой грыжевое выпячивание стенки сухожильного влагалища разгибателей или сгибателей кисти на уровне лучезапястного сустава. Cообщение образования с сухожильным влагалищем имеет клапанный характер, т. е. синовиальная жидкость поступает при напряжении сухожилия в ганглий, но не обратно. Частично жидкость резорбируется стенками ганглия, что приводит к ее сгущению. Заболевание встречается часто, в основном у женщин молодого и среднего возраста, у которых при осмотре нередко обнаруживаются признаки врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильность суставов). Пациенты жалуются на появление в указанной области болезненного “узелка” размером с 0,5–1 см эластичной или плотной консистенции, неприятные или болевые ощущения в котором связаны с движениями пальцев или кисти. У лиц с выраженной гипермобильностью встречаются гигантские ганглии размером до 5 см (рис. 2). Диагноз устанавливается при обнаружении подвижного мягкотканного образования в проекции сухожильных влагалищ.
Лечение заключается в пункции ганглия (при этом иногда удается получить несколько капель обычной или большой вязкости прозрачной синовиальной жидкости) и введении в его полость 0,2–0,4 мл микрокристаллического препарата глюкокортикостероида. Предпочтительно использование неразведенного триамцинолона ацетата, который в связи с местно-дегенеративным действием может вызывать “слипание” стенок грыжевого мешка и исчезновение образования. При недостаточном эффекте или рецидивировании ганглия производят его иссечение.

Болезнь де Кервена
Полное название этой патологии – стенозирующий теносиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца кисти. Заболевание проявляется приступами резкой боли в области основания I пальца. При этом сами пациенты с трудом могут описать или воспроизвести движение, которое вызывает боль. При осмотре обнаруживается болезненность в области “анатомической табакерки” – той ее стенки, которая обращена к ладони, иногда наблюдается отечность этой зоны (рис. 3). Патогномоничен тест Финкельштейна: пациента просят максимально прижать большой палец к ладони, накрыть его другими пальцами, и образовавшийся “кулак” отвести в локтевую сторону. При этом возникает натяжение вышеуказанных сухожилий и воспроизводится болевое ощущение, знакомое пациенту. Этому заболеванию подвержены недавно родившие молодые женщины и лица среднего и старшего возраста с гипермобильностью суставов.
В легких случаях лечение заключается в ограничении нагрузки на пораженную кисть, ношении ортеза и применении мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными препаратами. При упорном течении проводят локальную инфильтрацию пораженной области глюкокортикостероидом в комбинации с анестетиком. В дальнейшем с целью профилактики рецидивов рекомендуют, по возможности, ограничить нагрузку на кисти.

Рис. 1. Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти.

Рис. 3. Отечность в зоне пораженных сухожилий при болезни де Кервена.

Рис. 4. Синдром запястного канала.

Рис. 5. Теносиновит сухожилий сгибателей пальцев и кисти в нижней трети предплечья как причина синдрома запястного канала.

Рис. 6. Введение глюкокортикостероида в запястный канал.

Рис. 7. Сгибательные контрактуры IV и V пальцев при болезни Дюпюитрена.

Рис. 7. Сгибательные контрактуры IV и V пальцев при болезни Дюпюитрена.

Синдром запястного канала
Это наиболее часто встречающееся заболевание из группы туннельных нейроваскулярных синдромов. Основной (но не единственной) причиной синдрома запястного (карпального) канала является неспецифический тендинит сгибателей пальцев, возникающий преимущественно у женщин после 50 лет. В связи с анатомическими особенностями запястного канала (ригидность стенок) даже умеренно выраженный теносиновит сгибателей пальцев, проходящих в запястном канале вместе со срединным нервом, вызывает сдавление нервного ствола, что и определяет симптоматику (рис. 4). Пациенты жалуются на ощущения онемения, парестезии в пальцах кисти после периодов покоя (утром после сна), в более тяжелых случаях – просыпаются от этих ощущений ночью.
При детальном расспросе выясняется, что эти ощущения локализуются преимущественно в кончиках первых трех пальцев кисти – зоне, чувствительной иннервации срединным нервом. Объективная симптоматика на начальных стадиях заболевания скудна, однако при внимательном осмотре нередко можно видеть выбухание по внутренней поверхности предплечья в проекции сухожилий сгибателей пальцев, прилежащей к поперечной связке запястья (hot-dog sign американских авторов). Этот признак обнаруживается у 80% пациентов и является предиктором успешности локальной инъекционной противовоспалительной терапии (рис. 5).
При длительном сроке заболевания выявляются признаки вовлечения моторных волокон срединного нерва – гипотрофия мышц возвышения большого пальца, что указывает на необратимые изменения и плохой прогноз консервативной терапии.
Диагностика синдрома запястного канала несложна. Принимают во внимание характерное описание пациентом жалоб, их локализацию, а также тесты, предназначенные временно усилить уже имеющееся сдавление срединного нерва (и, соответственно, воспроизвести болевые ощущения).
1. Тест Тинеля – врач осуществляет перкуссию неврологическим молоточком в области канала или оказывает давление большим пальцем (энергичное, до побеления ногтя) на эту область. Пациент ощущает появление или усиление знакомого онемения в кончиках первых трех пальцев кисти.
2. Манжеточный тест – с помощью аппарата для измерения артериального давления прекращают артериальное кровообращение в верхней конечности. Первым на это реагирует срединный нерв как уже ишемизированная структура; появляются парестезии в зоне иннервации.
Рекомендуемый для диагностики синдрома запястного канала тест Фалена (переразгибание в лучезапястном суставе, которое должно усиливать давление в запястном канале и воспроизводить симптоматику), по нашим данным, бывает положительным крайне редко.
Характерная клиническая картина и один из положительных диагностических тестов обычно достаточны для установления диагноза синдрома запястного канала. Лечение заключается во введении в запястный канал микрокристаллического препарата глюкокортикостероида (рис. 6). Процедура не представляет сложности, так как этот канал достаточно широк и его боковые и тыльные стенки образованы костями запястья. Ориентир при введении – середина проксимальной складки запястья. Единственное возможное осложнение при выполнении процедуры – травма иглой ствола срединного нерва. При этом пациент испытывает сильную (“стреляющую”) боль в пальцах кисти. В этом случае иглу извлекают и вводят ее на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места инъекции (поперечные размеры канала позволяют это сделать). Вводят 0,5 мл бетаметазона дипропионата, разведенного в 1,0–1,5 мл 0,5% раствора новокаина.
Отсутствие эффекта от введения глюкокортикостероида указывает на невоспалительную причину сдавления срединного нерва в запястном канале или сдавление срединного нерва на другом уровне. В этом случае показано электромиографическое исследование, которое позволит объективно определить локализацию поражения. Стойкие нарушения чувствительности и неэффективность консервативной терапии синдрома запястного канала являются показанием к хирургической ревизии канала.

Синдром канала Гийона
Этот туннельный синдром заключается в сдавлении чувствительной веточки локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава в канале Гийона, образованном поперечной связкой запястья, гороховидной костью и поверхностной фасцией предплечья. В канале проходит сухожилие локтевого сгибателя кисти, воспалительные явления в котором и вызывают обычно сдавление нервного ствола. Этот синдром встречается значительно реже, чем синдром запястного канала. Возможно и сочетание у пациента обоих синдромов. Клиническая картина синдрома канала Гийона заключается в парестезиях и онемении в зоне иннервации дистальной чувствительной ветви локтевого нерва – кончиках IV и V пальцев кисти. Для диагностики используется аналог теста Тинеля и манжеточный тест. При проведении теста Тинеля давление осуществляют по медиальной поверхности гороховидной кости (наиболее выступающей кости запястья на ладонной поверхности, расположенной напротив мизинца). При введении глюкокортикостероида в канал Гийона ориентиром также служит медиальная поверхность гороховидной кости запястья.

Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена представляет собой фиброз ладонного апоневроза, вызванный, как полагают, нейротрофическими нарушениями. Генез заболевания не до конца ясен. Контрактуре Дюпюитрена подвержены пациенты с сахарным диабетом, лица, перенесшие нарушения мозгового кровообращения, хотя нередко каких-либо предрасполагающих факторов выявить не удается. Болеют преимущественно мужчины. Основным симптомом заболевания является появление на ладонной поверхности безболезненных уплотнений в виде узелков и тяжей. В дебюте болезни каких-либо нарушений функции кисти они не вызывают. На этой стадии заболевание может быть обнаружено случайно при осмотре по какому-либо другому поводу или просто при рукопожатии. Фиброз медленно прогрессирует и становится клинически значимым при вовлечении в процесс сухожилий сгибателей IV и V пальцев. При этом формируется стойкая сгибательная контрактура указанных пальцев, степень которой зависит от тяжести поражения сухожилий. В выраженной стадии IV и V пальцы фиксируются в положении полного сгибания, что значительно ухудшает функциональную способность пораженной кисти. Такая картина возникает через 8–12 лет заболевания.
В настоящее время не существует общепризнанных консервативных методов лечения контрактуры Дюпюитрена. Предлагающиеся физиотерапевтические методы (фонофорез с гиалуронидазой) и инфильтрация уплотненных участков апоневроза триамцинолона ацетонидом не проходили проверки в контролируемых исследованиях, в связи с чем рекомендовать их в качестве эффективных нет оснований. Единственным эффективным методом лечения контрактуры Дюпюитрена является хирургический метод, заключающийся в иссечении измененного ладонного апоневроза. Эффективность операции зависит от стадии заболевания. Безусловным показанием к оперативному вмешательству являются начальные признаки вовлечения в процесс сухожилий сгибателей IV и V пальцев (рис. 7). Выполнение операции на этой стадии приводит к полному восстановлению функции кисти. На более поздних стадиях (выраженная контрактура пальцев) требуются более сложные операции, включающие пластику сухожилий и дающие менее удовлетворительный функциональный результат.

Ладонный (пальмарный) фасциит
Заболевание встречается относительно редко и проявляется болезненным двусторонним уплотнением ладонного апоневроза с одновременным формированием фиксированных сгибательных контрактур пальцев. В отличие от контрактуры Дюпюитрена при пальмарном фасциите имеется болевой синдром и отмечается поражение сухожилий сгибателей всех пальцев кисти (рис. 8). При осмотре выявляется умеренное уплотнение и болезненность ладонного апоневроза.
Примерно в 50% случаев пальмарный фасциит является проявлением паранеопластического синдрома при опухолях женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим все впервые обратившиеся пациенты с пальмарным фасциитом должны быть обследованы по онкологической программе. И только при исключении онкологического заболевания проводится симптоматическое лечение, заключающееся в инфильтрации пораженной зоны апоневроза и сухожильных влагалищ на уровне кисти препаратами микрокристаллических глюкокортикостероидов. Однако эффект от данного лечения наблюдается лишь в начальной стадии заболевания; по прошествии нескольких месяцев наступают стойкие фиброзные изменения и пациенты нередко становятся инвалидами.

Статья написана по материалам сайтов: meduniver.com, nashynogi.ru, nogi.guru, www.hospital-vrn.ru, old.consilium-medicum.com.

»